On entend parfois affirmer, du point de vue du docteur Philippe L’Héreec avec une certaine légèreté, que la psychiatrie de secteur serait un modèle d’organisation des soins devenu obsolète et qu’il y aurait intérêt à dépasser, au risque d’entraver l’évolution de la psychiatrie d’exercice public. Il nous semble que de telles affirmations sont à mettre sur le compte d’une opposition implicite au secteur ou d’une méconnaissance de ce qu’est la psychiatrie de secteur, de son esprit, sinon de sa réalité.
En effet, si l’on considère que le secteur définit par des critères géo-démographiques la population dont une équipe soignante aurait la charge, à l’exclusion de tout autre, autrement dit que le secteur délimite une « clientèle », alors effectivement on peut le considérer comme étant obsolète.
Il l’a d’ailleurs toujours été puisqu’il s’agit du vieux modèle hospitalier de service, simplement étendu hors les murs et reproduisant ce que L. BONNAFE dénonce comme la dramatique intérieure de l’institution : « la fascination institutionnelle qui centre ses préoccupation sur elle-même, de là où l’on est dans son monde, dans sa fonction et d’où on est le maître ».
Par contre, si l’on considère comme y invitaient ses promoteurs, que le secteur définit l’aire d’intervention qui permet à une équipe soignante d’être au plus près de la population desservie et de mener les actions dans la communauté qu’implique sa triple mission de prévention, de soins et de réinsertion, alors on constate que ce modèle, loin d’être dépassé, prouve sa validité croissante à mesure que le processus de sectorisation se met véritablement en place.
C’est en tout cas la conclusion que le Dr Philippe L’Héreec tire de l’expérience menée à Apt (Vaucluse) depuis 1989, dont nous allons maintenant rendre compte.
PROCESSUS DE SECTORISATION : principes
Le processus de sectorisation s’est mis progressivement en place sur à Apt à partir de classique consultations de dispensaire, ouvertes 4 jours par semaine, dont une seule journée de psychiatrie.
Les principes qui l’ont guidé sont :
- Les principes de la psychiatrie communautaire de secteur
- La volonté de promouvoir une psychiatrie d’accueil
- Le développement d’alternative à l’hospitalisation en milieu spécialisé
En ce qui concerne les principes de la psychiatrie communautaire de secteur rappelons qu’il s’agit :
- D’assurer la continuité de soins, leur qualité et leur diversité : ce qui nécessite la mise en place de différentes structures que nous exposons ci-dessous,
- De permettre l’accès aux soins pour tous, « sans discrimination nosographique, géographique ou économique » (J.Ayme). C’est par exemple le choix que nous faisons d’accueillir tout patient, sans s’interroger sur sa provenance géographique,
- De mener des actions dans la communauté en développant les relations avec les partenaires du secteur :
C’est pour nous la signature de conventions réglant nos interventions avec l’hôpital général local et différentes institutions substitutives au domicile, le centre de planning familial ou certains services sociaux (par la mise à disposition d’un lit d’hébergement d’urgence dans l’un de nos appartements communautaires).
C’est aussi la création de liens avec le tissu associatif en faisant le choix d’aider les associations locales (M.J.C club de marche …) à recevoir des patients psychotiques plutôt que de mettre en place nous-mêmes des activités occupationnelles.
C’est encore, à l’occasion de l’ouverture du centre d’accueil, la rencontre par un membre de l’équipe de secteur de chaque médecin du secteur, de chaque maire, de tous les services d’urgence…
De mener un travail de recherche, de réflexion et de formation permanente :
Outre les moyens que chacun se donne à un niveau personnel, il est également nécessaire que ce travail soit mené au niveau de l’équipe. Ce fut d’abord pour nous par un travail théorique commun sur l’accueil, puis par la présentation et l’analyse en équipe, chacun à tour de rôle, de cas cliniques difficiles. L’enjeu d’un tel travail est la possibilité que s’instaurent des relations proprement professionnelles au sein de l’équipe, c’est-à-dire non exclusivement régulées par des facteurs statutaires, hiérarchiques ou interpersonnels (d’attirance ou de rejet).
Autrement dit, à travers l’analyse des pratiques professionnelles, l’enjeu est l’élaboration d’une éthique professionnelle commune.
En ce qui concerne la promotion d’une psychiatrie d’accueil comme préalable aux soins, rappelons qu’il s’agit de mettre l’accent sur :
- La proximité, la disponibilité et la permanence de l’équipe de secteur pour l’accueil de toute situation de souffrance psychique, qu’elle s’accompagne ou non de troubles caractérisés. Comme le montre l’expérience des centres d’accueil permanents, un tel dispositif permet également la prévention de certains troubles caractérisés (conduites suicidaires ou symptomatiques) par la possibilité d’interventions précoces.
- L’appui sur l’environnement familial, social et médical du patient,
- Une écoute active et personnalisée, référée à l’analyse des facteurs transférentiels et surtout contre-transférentiels de la relation soignante qui implique un travail permanent de contrôle et de supervision.
Le développement d’alternatives à l’hospitalisation en milieu spécialisé est réalisé par la mise en place de différentes structures de soins.
MISE EN PLACE
Les axes de travail élaborés à partir d’une analyse des besoins, des demandes et des particularités géo-démographiques (par exemple refus d’ouvrir un hôpital de jour) ont visé à la mise en place d’une psychiatrie d’accueil et de proximité :
- Extension des horaires visant à une permanence du dispositif « y être trop pour y être assez » (Accès de tous aux soins.)
- Equipe pluridisciplinaire (Accès à tous les soins)
