La loi du 31 juillet 1991 indique que « les établissements de santé sont des personnes morales... dotées de l’autonomie administrative et financière ». Il ne faudrait pas prendre cette déclaration à la lettre, car il n’en est rien. L’autonomie est très relative. Diriger un hôpital consiste d’abord à tenter1 d’appliquer des textes. Il s’agit donc plus d’administration que de gestion2.
Le conseil de surveillance dispose de très peu de pou-voir, le budget est arrêté par l’agence régionale de santé (ARS), les agents, comme c’est la règle dans la fonction publique française, sont recrutés par concours. Ils appartiennent à des corps regroupés en catégorie A, B, C et D et dépendent en majorité du titre IV de la fonction publique, celui de la fonction publique hospitalière. Leur avancement est soumis à des commissions administratives paritaires (CAP). Les cadres supérieurs (catégorie A) sont exclusivement recrutés à la sortie de l’École des hautes études en santé publique (EHHSP). Ils ont pour la plupart une formation juridique et de sciences politiques. Bien formés, ils n’ont cependant ni formation technique ni formation hôtelière. Quant au directeur, il peut être fonctionnaire (la règle) ou, par dérogation, contractuel. Dans ce dernier cas, il sera recruté sur la base d’un contrat de service public d’une durée de trois ans renouvelable une fois.
Les hôpitaux manquent d’ingénieurs en particulier et de cadres techniques en général. La très forte tradition d’autarcie1 des établissements de soins voudrait qu’un hôpital fasse tout. La sous-traitance, qui pourtant a commencé il y a plus de quarante années, est encore peu développée dans les hôpitaux publics, elle l’est beaucoup plus (linge, alimentation) dans les établissements privés. Le directeur n’est que « l’ordonnateur » des dépenses. Il les engage mais il ne peut pas, comme dans toute la fonction publique, rédiger un chèque ; seul l’agent comptable, fonctionnaire du ministère de l’Économie et des Finances en a le droit.
Au nom de la sécurité des soins, des patients et des installations, 42 familles de règlements s’appliquent aux établissements de soins. La liste ci-après est édifiante et, cependant, limitative car aux établissements de soins s’appliquent aussi les règles générales d’urbanisme, celles plus spécifiques des institutions accueillant du public, le cas échéant celles qui touchent aux immeubles de grande hauteur ou aux monuments historiques et ainsi de suite.
