Vers un nouveau système de santé ? Les prestations et le financement

Les prestations : _ Les chiffres globaux montrent qu'en France, la part prise par les assurances complémentaires privées et par les prestataires de soins privés reste la même. Cependant, avec les mesures adoptées depuis la fin des années 1970, nous avons vu que si le taux de couverture des affections de longue durée reste élevé en France, celui des soins ambulatoires est comparativement très limité (55 % des dépenses de soins courants sont couverts par la sécurité sociale) et ne cesse de se réduire. Par ailleurs, si la part prise par les prestataires privés semble rester constante en France, cela masque des regroupements importants aussi bien en matière de mutuelles (celles-ci fusionnent pour former des groupes de plus en plus importants afin de résister à la concurrence des assureurs privés) que de cliniques privées (quelques grands groupes sont actionnaires de nombreuses cliniques). D'après, l'OCDE, les soins sont de bonne qualité en France, mais les performances ne sont pas à la hauteur des dépenses. Sur les différents indicateurs de santé, la France se situe en général dans le premier tiers des pays développés, alors même que son niveau de dépenses la situe parmi les quatre pays les plus dépensiers en matière de santé. Le financement : _ Le monde de financement du système a évolué, avec le développement de la contribution sociale généralisée (CSG). Cet impôt affecté à la protection sociale est prélevé sur l'ensemble des revenus et non pas seulement sur ceux du travail. Dans la mesure où le système est censé passer d'une logique professionnelle à une logique universelle, la CSG vient « logiquement » financer des prestations qui ne relèvent plus de l'assurance sociale mais de la solidarité nationale. Depuis quelques années, la question de la création de nouveaux financements pour la sécurité sociale fait débat. À la fin de son mandat, en 2012, Nicolas Sarkozy avait fait voter la création d'une TVA sociale pour remplacer une partie des cotisations sociales payées par les employeurs, qui devait être mise en place en octobre 2012. Cette décision a été annulée par le nouveau pouvoir à l'été 2012. Un chantier de réflexion générale sur le financement de la protection sociale a été ouvert par le gouvernement avec les partenaires sociaux. Il reste qu'avec les franchises et autres tickets modérateurs, une part croissante du financement des dépenses de médecine de ville repose sur les épaules des patients eux-mêmes. Le financement des prestataires de soins à lui aussi changer. En matière de soins ambulatoires, le paiement à l'acte (malgré les incitations à la dépense qu'il génère) et l'absence de tiers payant (malgré les inégalités qu'elle entraine puisque les plus démunis sont contraints de reporter leurs consultations vers l'hôpital) y prévalent toujours pour les consultations médicales. Le paiement à l'acte et cochèrent avec l'idéologie du médecin libéral et la concurrence entre praticiens qu'elle implique. Les revalorisations de la valeur des actes décidés au cours des années 2000, s'ils viennent à juste titre débloquer une situation intenable, ne pourront cependant pas changer le système d'incitation à la dépense, ni résoudre les problèmes d'inégalité de répartition des médecins sur le territoire ou bien les inégalités de revenus entre médecins.de grandes avancées ont cependant été réalisées récemment, avec l'introduction de nouvelles modalités de rémunération des médecins libéraux par l'assurance-maladie : rémunération spécifique pour suivre des formations, paiement à la performance. Ces évolutions restent marginales, mais soulignent que de nouvelles voies sont en train de s'ouvrir pour une meilleure régulation du système français de santé. La libéralisation progressive du prix du médicament contribue à introduire des modalités de régulation concurrentielle pour ce domaine, avec l'espoir que, si les prix augmentent grâce à leur libération, les volumes de prescriptions diminueront. Avec le plan hôpital 2007 adapté en 2003, le financement des hôpitaux a lui aussi été changé, pour passer progressivement du budget global vers la tarification à l'activité (intitulée « T2A3) depuis 2008. Ce mode de financement de l'hôpital, importé des États-Unis (financement par groupe homogène de malades, Diagnosis related group), est censé améliorer l'efficacité des hôpitaux. Il incite cependant à multiplier certains actes « rémunérateurs », tout en privé, voire entre établissements publics eux-mêmes. Alors que les dépenses années, celles des hôpitaux ont commencé à croitre, du fait de la mise en place de la T2A.