En France, les fraudes détectées au sein de la sécurité sociale est l'une des causes du déficit de cette dernière depuis quelques années. Pour cela, 384 millions d'euros de fraudes à la sécurité sociale (toutes branches confondues) ont été détectées en 2009, dont 151,6 millions pour la branche maladie (soit 41 %). A priori, il existe deux types de fraudes à la sécurité sociale. D'une part, il y a les fraudes qui sont commises par les assurés ; et d'autre part celles qui sont commises par les professionnels de santé.
Les fraudes commises par les assurés (ou les salariés)
Aussi rares soient-ils, les actes frauduleux à la sécurité sociale existent pourtant, et sont sanctionnés. En tout, les trois cas de fraudes les plus fréquentes commises par les assurés à l'Assurance maladie ou ameli sont :
• L'utilisation des faux bulletins de salaires et la perception d'indemnités journalières pour maladie. Par exemple, l'assuré a utilisé des faux bulletins de salaires au nom d'un ancien employeur afin de percevoir des indemnités journalières au titre de l'Assurance maladie.
• L'utilisation des faux bulletins de salaires et la perception d'une pension d'invalidité.
• La fabrication de fausses ordonnances pour s'approprier des médicaments afin de les revendre ensuite.
Les fraudes entreprises par les professionnels de santé (les médecins, les pharmaciens,…)
Les fraudes commises par professionnels de santé à la sécurité sociale se manifestent surtout au niveau de la facturation, telles que :
• La facturation d'actes qui ont été réalisés par une autre personne qui n'est pas médecin. Soit par exemple, un médecin gynécologue qui facture des actes qui devaient être en réalité effectués par une infirmière ou une sage femme.
• La facturation par un médecin d'actes fictifs, comme les majorations non prescrites pour la nuit et les jours fériés.
• La délivrance et la facturation fictive par un pharmacien des produits de santé. En bref, 143 personnes ont été condamnées en 2006 à des peines de prison ferme ou avec sursis pour avoir escroqué la branche Assurance maladie ou ameli de la securite sociale. Pourtant, la sécurité sociale sous-estime encore l'ampleur des fraudes et ne mène pas assez de bataille contre ceux qui trichent.
Estelle RAMI Mail : partenariats@remboursementsecuritesociale.com
