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Cannabis thérapeutique, état des lieux



Cannabis thérapeutique

Le cannabis sativa a une longue histoire en tant que plante médicinale, qui remonte probablement à plus de deux millénaires (Russo et al., 2007). Il a été disponible comme médicament sous licence aux États-Unis pendant environ un siècle avant que l’Association médicale américaine ne le retire de la 12e édition de la pharmacopée américaine (IOM, 1999). En 1985, les sociétés pharmaceutiques ont reçu l’autorisation de commencer à développer des préparations de Δ9-tétrahydrocannabinol (THC) - dronabinol et nabilone - à des fins thérapeutiques, et les cannabinoïdes ont ainsi été réintroduits dans l’arsenal des prestataires de soins de santé volontaires (Grotenhermen et Müller-Vahl, 2012).

Des efforts sont actuellement déployés pour tester le cannabidiol en tant que traitement de maladies telles que l’épilepsie et la schizophrénie, bien qu’aucune préparation de ce type n’ait été mise sur le marché à l’heure actuelle. Les nabiximols, un spray oromucosal d’un extrait de plante de cannabis entière avec un rapport de 1:1 entre le THC et le cannabidiol (CBD), a été initialement autorisé et approuvé en Europe, au Royaume-Uni et au Canada pour le traitement de la douleur et de la spasticité associées à la sclérose en plaques (GW Pharmaceuticals, 2016 ; Pertwee, 2012), mais il continue à être évalué dans le cadre d’essais cliniques de phase III aux États-Unis

Des efforts sont en cours pour développer des produits pharmaceutiques ciblés qui sont des agonistes ou des antagonistes des récepteurs cannabinoïdes ou qui modulent la production et la dégradation des endocannabinoïdes, bien que ces interventions n’aient pas encore démontré leur sécurité ou leur efficacité. Néanmoins, des agents thérapeutiques ciblant les récepteurs cannabinoïdes et les endocannabinoïdes devraient être disponibles à l’avenir.

Origine du mouvement thérapeutique

Le regain d’intérêt pour les effets thérapeutiques du cannabis émane du mouvement qui a commencé il y a 20 ans pour rendre le cannabis disponible comme médicament pour les patients souffrant de diverses affections.

C’est en 1996 que l’Arizona et la Californie ont pour la première fois adopté une législation sur le cannabis médicinal, bien que l’Arizona ait ensuite annulé cette autorisation, de sorte que ce soit la Californie qui a ouvert la voie. Au moment de la rédaction du présent rapport, en 2016, 28 États et le district de Columbia avaient légalisé l’usage médical du cannabis ; 8 États avaient légalisé l’usage médical et récréatif du cannabis ; et 16 autres États avaient autorisé un accès limité aux produits à faible teneur en THC et à forte teneur en CBD (c’est-à-dire les produits à faible teneur en THC et à forte teneur en CBD) (NCSL, 2016). Une enquête nationale récente a montré que parmi les utilisateurs adultes actuels, 10,5 % ont déclaré utiliser le cannabis uniquement à des fins médicales, et 46,6 % ont déclaré un usage mixte médical/récréatif (Schauer et al., 2016).

Parmi les États qui autorisent un certain accès aux composés du cannabis, le cancer, le VIH/sida, la sclérose en plaques, le glaucome, les crises d’épilepsie et la douleur figurent parmi les affections qualifiées les plus reconnues (Belendiuk et al., 2015 ; NCSL, 2016). Certains États offrent plus de souplesse que d’autres et permettent l’utilisation du cannabis médical pour le traitement de toute maladie pour laquelle la drogue apporte un soulagement à l’individu. Étant donné la libéralisation constante des lois sur le cannabis, le nombre de ces États est susceptible d’augmenter et donc de soutenir les efforts visant à clarifier les avantages thérapeutiques potentiels du cannabis médical sur divers résultats de santé.

Par exemple, les affections les plus courantes pour lesquelles le cannabis médical est utilisé au Colorado et en Oregon sont la douleur, la spasticité associée à la sclérose en plaques, les nausées, le syndrome de stress post-traumatique, le cancer, l’épilepsie, la cachexie, le glaucome, le VIH/sida et les affections neurologiques dégénératives (CDPHE, 2016 ; OHA, 2016).

Nous avons ajouté à ces conditions d’intérêt en examinant les listes des affections admissibles dans les États où une telle utilisation est légale en vertu de la loi de l’État.

Les utilisations thérapeutiques qui en résultent et qui sont couvertes par ce chapitre sont les suivantes : douleurs chroniques, cancer, nausées et vomissements induits par la chimiothérapie, anorexie et perte de poids associées au VIH, syndrome du côlon irritable, épilepsie, spasticité, syndrome de Tourette, la sclérose latérale amyotrophique, la maladie de Huntington, la maladie de Parkinson, la dystonie, la démence, le glaucome, les lésions cérébrales traumatiques, la toxicomanie, l’anxiété, la dépression, les troubles du sommeil, le stress post-traumatique, la schizophrénie et autres psychoses.

La commission est consciente qu’il peut exister d’autres affections pour lesquelles il existe des preuves d’efficacité pour le cannabis ou les cannabinoïdes. Dans ce chapitre, le comité discutera des conclusions de 16 des plus récentes revues systématiques de bonne à moyenne qualité et de 21 articles de littérature primaire qui répondent le mieux aux questions de recherche d’intérêt du comité.

Pour rappeler au lecteur que plusieurs des paramètres de santé prioritaires abordés ici dans la partie II sont également passés en revue dans les chapitres de la partie III ; toutefois, les conclusions de la recherche dans ces chapitres peuvent différer. Cela est dû, en partie, aux différences dans la conception des études examinées (par exemple, les essais contrôlés randomisés [ECR] par rapport aux études épidémiologiques), aux différences dans les caractéristiques de l’exposition au cannabis ou aux cannabinoïdes (par exemple, forme, dose, fréquence de consommation) et aux populations étudiées. Il est donc important que le lecteur soit conscient que ce rapport n’a pas été conçu pour concilier les inconvénients et les avantages proposés de l’utilisation du cannabis ou des cannabinoïdes dans les différents chapitres.

Cannabis et soulagement de la douleur

Le soulagement de la douleur chronique est de loin la condition la plus fréquemment citée par les patients pour l’utilisation médicale du cannabis. Par exemple, Light et al. (2014) ont rapporté que 94 % des détenteurs de cartes d’identité du Colorado pour la consommation médicale de marijuana ont indiqué une "douleur intense" comme condition médicale. De même, Ilgen et al. (2013) ont indiqué que 87 % des participants à leur étude recherchaient de la marijuana à des fins médicales pour soulager la douleur.

En outre, il est prouvé que certaines personnes remplacent l’utilisation d’analgésiques classiques (par exemple, les opiacés) par le cannabis.

Par exemple, une étude récente a rapporté les données d’une enquête menée auprès des clients d’un dispensaire de marijuana médicale du Michigan, suggérant que la consommation de cannabis médical chez les patients souffrant de douleur était associée à une réduction de 64 % de la consommation d’opiacés (Boehnke et al., 2016). De même, des analyses récentes des données de prescription des personnes inscrites au Medicare Part D dans les États ayant un accès médical au cannabis suggèrent une réduction significative de la prescription de médicaments anti-douleur conventionnels (Bradford et Bradford, 2016). Combinés aux données d’enquête suggérant que la douleur est l’une des principales raisons de l’utilisation du cannabis médical, ces récents rapports suggèrent qu’un certain nombre de patients souffrant de douleurs remplacent l’utilisation d’opioïdes par le cannabis, malgré le fait que le cannabis n’ait pas été approuvé par la Food and Drug Administration (FDA) américaine pour les douleurs chroniques.

Le cannabis ou les cannabinoïdes sont-ils un traitement efficace pour la réduction de la douleur chronique ?

Examens systématiques

Cinq examens systématiques de bonne à moyenne qualité ont été identifiés. Parmi ces cinq études, celle de Whiting et al. (2015) était la plus complète, tant en ce qui concerne les pathologies cibles que les cannabinoïdes testés. Snedecor et al. (2013) s’est concentré sur la douleur liée aux lésions de la moelle épinière, n’a pas inclus d’études sur l’utilisation du cannabis et n’a identifié qu’une seule étude sur les cannabinoïdes (dronabinol).

Deux revues sur la douleur liée à la polyarthrite rhumatoïde n’ont pas apporté d’études ou de résultats uniques (Fitzcharles et al., 2016 ; Richards et al., 2012).
Enfin, une revue (Andreae et al., 2015) a effectué une analyse bayésienne de cinq études primaires sur la neuropathie périphérique qui avaient testé l’efficacité du cannabis sous forme de fleurs administré par inhalation.
Deux des études primaires de cette revue ont également été incluses dans la revue Whiting, tandis que les trois autres ne l’ont pas été. Il convient de noter que les conclusions de toutes les analyses étaient largement cohérentes et suggéraient que les cannabinoïdes avaient un effet modeste sur la douleur. Pour les besoins de cette discussion, la principale source d’information concernant l’effet des cannabinoïdes sur la douleur chronique a été l’étude de Whiting et al. (2015). Whiting et al. (2015) ont inclus des ECR qui comparaient les cannabinoïdes aux soins habituels, à un placebo ou à l’absence de traitement pour 10 affections. Lorsque les ECR n’étaient pas disponibles pour une condition ou un résultat, des études non randomisées, y compris des études non contrôlées, ont été prises en compte. Ces informations ont été complétées par une recherche dans la littérature primaire d’avril 2015 à août 2016 ainsi que par un contexte supplémentaire d’Andreae et al. (2015) qui était spécifique aux effets des cannabinoïdes inhalés.

L’approche de sélection rigoureuse utilisée par Whiting et al. (2015) a conduit à l’identification de 28 essais randomisés chez des patients souffrant de douleurs chroniques (2 454 participants). Vingt-deux de ces essais ont évalué des cannabinoïdes d’origine végétale (nabiximols, 13 essais ; fleur de plante fumée ou vaporisée, 5 essais ; THC oramucosal spray, 3 essais ; et THC oral, 1 essai), tandis que 5 essais ont évalué le THC synthétique (c’est-à-dire le nabilone). Tous les essais primaires sélectionnés, sauf un, ont utilisé un contrôle placebo, tandis que l’essai restant a utilisé un comparateur actif (amitriptyline).

La condition médicale sous-jacente à la douleur chronique était le plus souvent liée à une neuropathie (17 essais) ; les autres conditions comprenaient des douleurs liées au cancer, la sclérose en plaques, la polyarthrite rhumatoïde, des problèmes musculo-squelettiques et des douleurs induites par la chimiothérapie. Les analyses de sept essais évaluant les nabiximols et d’un essai évaluant les effets du cannabis inhalé suggèrent que les cannabinoïdes d’origine végétale augmentent les chances d’amélioration de la douleur d’environ 40 % par rapport à la condition témoin (rapport de cotes [OR], 1,41, intervalle de confiance [IC] de 95 % = 0,99-2,00 ; huit essais). Les effets ne diffèrent pas de manière significative selon les conditions de douleur, bien qu’il ne soit pas clair que la puissance statistique soit suffisante pour tester de telles différences.

Seul un essai (n = 50) portant sur le cannabis inhalé a été inclus dans les estimations de la taille de l’effet de Whiting et al. (2015). Cette étude (Abrams et al., 2007) a également indiqué que le cannabis réduisait la douleur par rapport à un placebo (OR, 3,43, 95 % IC = 1,03-11,48). Il convient de noter que l’ampleur de l’effet du cannabis inhalé correspond à un examen récent distinct de 5 essais sur l’effet du cannabis inhalé sur la douleur neuropathique (Andreae et al., 2015). Les RIA regroupés de ces essais ont contribué à l’estimation bayésienne de l’effet regroupé de 3,22 pour le soulagement de la douleur par rapport au placebo (95 % IC = 1,59-7,24) testé sur 9 concentrations de THC. Ces études ont également mis en évidence un effet dose-dépendant.

Littérature primaire

En plus des examens de Whiting et al. (2015) et Andreae et al. (2015), le comité a identifié deux études supplémentaires sur l’effet de la fleur de cannabis sur la douleur aiguë (Wallace et al., 2015 ; Wilsey et al., 2016). L’une de ces études a révélé un effet dose-dépendant de la fleur de cannabis vaporisée sur la douleur spontanée, la dose élevée (7 % de THC) présentant l’ampleur de l’effet le plus important (Wallace et al., 2015). L’autre étude a montré que la fleur de cannabis vaporisée réduisait la douleur mais n’a pas trouvé d’effet significatif dépendant de la dose (Wilsey et al., 2016). Ces deux études concordent avec les analyses précédentes de Whiting et al. (2015) et Andreae et al. (2015), suggérant une réduction de la douleur après l’administration de cannabis.

Discussion des résultats

La majorité des études sur la douleur citées dans Whiting et al. (2015) ont évalué les nabiximols en dehors des États-Unis. Dans leur examen, ils ont constaté que seule une poignée d’études ont évalué l’utilisation du cannabis aux États-Unis, et que toutes ont évalué le cannabis sous forme de fleur fourni par le National Institute on Drug Abuse qui était soit vaporisé soit fumé. En revanche, de nombreux produits à base de cannabis vendus sur les marchés réglementés par les États ne ressemblent guère aux produits disponibles pour la recherche au niveau fédéral aux États-Unis. Par exemple, en 2015, entre 498 170 et 721 599 unités de cannabis médical et récréatif ont été vendues par mois au Colorado (Colorado DOR, 2016, p. 12). Les patients souffrant de douleurs utilisent également des formes topiques (par exemple, des patchs et des crèmes transdermiques). Ainsi, si l’utilisation du cannabis pour le traitement de la douleur est étayée par des essais cliniques bien contrôlés, comme nous l’avons vu plus haut, on sait très peu de choses sur l’efficacité, la dose, les voies d’administration ou les effets secondaires des produits à base de cannabis couramment utilisés et disponibles dans le commerce aux États-Unis. Étant donné l’omniprésence des produits à base de cannabis dans une grande partie du pays, il est nécessaire de poursuivre les recherches sur les différentes formes, voies d’administration et combinaisons de cannabinoïdes.

CONCLUSION

Il existe des preuves substantielles que le cannabis est un traitement efficace contre la douleur chronique chez les adultes.

Cannabis et Cancer

Le cancer est un terme général utilisé pour décrire un large éventail de maladies connexes qui se caractérisent par une division anormale et non régulée des cellules ; il s’agit d’un trouble biologique qui entraîne souvent la croissance d’une tumeur (NCI, 2015). Le cancer est l’une des principales causes de mortalité aux États-Unis, et d’ici la fin de 2016, on estime à 1,7 million le nombre de nouveaux diagnostics de cancer (NCI, 2016). En ce qui concerne l’intérêt du comité, il existe des preuves suggérant que les cannabinoïdes (et le système endocannabinoïde en général) pourraient jouer un rôle dans les processus de régulation du cancer (Rocha et al., 2014). Il est donc intéressant de déterminer l’efficacité du cannabis ou des cannabinoïdes pour le traitement du cancer.

Le cannabis ou les cannabinoïdes sont-ils un traitement efficace contre le cancer ?

Examens systématiques

En utilisant la stratégie de recherche du comité, une seule étude récente a été jugée de bonne à moyenne qualité (Rocha et al., 2014).3 Cette étude portait exclusivement sur les effets anti-tumoraux des cannabinoïdes sur les gliomes.4 Sur les 2 260 études identifiées jusqu’en décembre 2012, 35 répondaient aux critères d’inclusion. À l’exception d’un petit essai clinique, ces études étaient toutes des études précliniques. Les 16 études in vivo ont toutes mis en évidence un effet antitumoral des cannabinoïdes.

Littérature primaire

Le comité n’a pas identifié de littérature primaire de bonne qualité faisant état de cannabis ou de cannabinoïdes pour le traitement du cancer qui aurait été publiée après la période de collecte des données de la dernière revue systématique de bonne ou de moyenne qualité publiée traitant de la question de recherche.

Discussion des résultats

De toute évidence, les preuves sont insuffisantes pour se prononcer sur l’efficacité des cannabinoïdes dans le traitement des gliomes. Cependant, le signal provenant de la littérature préclinique suggère que des recherches cliniques sur les cannabinoïdes doivent être menées.

CONCLUSION

Il n’y a pas suffisamment de preuves pour soutenir ou réfuter la conclusion selon laquelle les cannabinoïdes sont un traitement efficace des cancers, y compris des gliomes.

Cannabis pour les nausées et les vomissements induits par la chimiothérapie

Les nausées et les vomissements sont des effets secondaires courants de nombreux agents de chimiothérapie cytotoxiques. Un certain nombre d’interventions pharmaceutiques dans différentes classes de médicaments ont été approuvées pour le traitement des nausées et des vomissements induits par la chimiothérapie.

Parmi les médicaments cannabinoïdes, le nabilone et le dronabinol ont été initialement approuvés en 1985 pour le traitement des nausées et des vomissements associés à la chimiothérapie anticancéreuse chez les patients qui ne répondaient pas de manière adéquate aux traitements antiémétiques classiques (Todaro, 2012, p. 488, 490).

Le cannabis ou les cannabinoïdes sont-ils un traitement efficace pour réduire les nausées et les vomissements induits par la chimiothérapie ?

Examens systématiques

Whiting et al. (2015) ont résumé 28 essais portant sur les nausées et vomissements dus à la chimiothérapie, la plupart publiés avant 1984, impliquant 1 772 participants. Les thérapies cannabinoïdes étudiées dans ces essais comprenaient le nabilone (14), le tétrahydrocannabinol (6), le lévonantradol (4), le dronabinol (3) et les nabiximols (1). Huit études ont été contrôlées par placebo, et 20 comprenaient des comparateurs actifs (prochlorpérazine 15 ; chlorpromazine 2 ; dromperidone 2 ; et alizapride, hydroxyzine, métoclopramide et ondansétron 1 chacun). Deux études ont évalué des combinaisons de dronabinol avec la prochlorpérazine ou l’ondansétron. Le nombre moyen de patients présentant une réponse complète aux nausées et vomissements était plus élevé avec les cannabinoïdes qu’avec le placebo (OR, 3,82, 95% CI = 1,55-9,42) dans 3 essais de dronabinol et de nabiximols qui ont été considérés comme des preuves de faible qualité. Whiting et ses collaborateurs (2015) ont conclu que tous les essais suggéraient un bénéfice plus important pour les cannabinoïdes que pour les agents actifs et le placebo, bien que ces résultats n’aient pas atteint une signification statistique dans tous les essais.

Sur les 23 essais résumés dans une étude Cochrane (Smith et al., 2015), 19 étaient des essais croisés et 4 des essais parallèles. Les cannabinoïdes étudiés étaient le nabilone (12) ou le dronabinol (11), avec 9 essais contrôlés par placebo (819 participants) et 15 avec des comparateurs actifs (prochlorpérazine, 11 ; métoclopramide, 2 ; chlorpromazine, 1 ; dompéridone, 1). Dans 2 essais, un cannabinoïde ajouté à un antiémétique standard a été comparé à l’antiémétique standard seul. Alors que 2 des essais contrôlés par placebo n’ont pas montré de différence significative dans les cas de nausées dues aux cannabinoïdes (risque relatif [RR], 2,0, 95 % IC = 0,19-21), 3 ont montré une plus grande chance d’absence totale de vomissements dus aux cannabinoïdes (RR, 5,7, 95 % IC = 2,16-13) et 3 ont montré une chance numériquement plus élevée d’absence totale de nausées et de vomissements (RR, 2,9, 95 % IC = 1,8-4,7). Il n’y avait pas de différence de résultat entre les patients qui étaient naïfs à la cannabis et ceux qui ne l’étaient pas (valeur P = 0,4). Deux essais ont révélé une préférence des patients pour les cannabinoïdes par rapport au comparateur. Par rapport à la prochlorpérazine, il n’y a pas eu de différence significative dans le contrôle des nausées, des vomissements ou des deux, bien que dans sept des essais, les patients aient eu plus de chances de déclarer une préférence pour le traitement aux cannabinoïdes (RR, 3,2, 95 % IC = 2,2-4,7). Dans leur analyse, les chercheurs déclarent que les cannabinoïdes sont très efficaces, plus efficaces que le placebo et similaires aux antiémétiques classiques pour traiter les nausées et vomissements induits par la chimiothérapie. Bien qu’ils aient provoqué davantage d’effets indésirables tels que des étourdissements, de la dysphorie, de l’euphorie, une sensation d’euphorie et une sédation, les preuves de la préférence pour les cannabinoïdes par rapport au placebo étaient faibles et celles de la préférence pour les autres antiémétiques étaient plus solides. Malgré ces résultats, les auteurs ont cependant conclu qu’il n’y avait pas de preuves pour soutenir l’utilisation des cannabinoïdes par rapport aux traitements antiémétiques de première ligne actuels et que les cannabinoïdes devraient être considérés comme un traitement d’appoint utile "pour les personnes sous chimiothérapie modérément ou hautement émétisante qui sont réfractaires aux autres traitements antiémétiques, lorsque toutes les autres options ont été essayées" (Smith et al., 2015, p. 23).

Seuls 3 des 28 essais d’une revue systématique des thérapies antiémétiques chez les enfants recevant une chimiothérapie ont porté sur les thérapies à base de cannabinoïdes (nabilone 2 ; THC 1) (Phillips et al., 2016). Les comparateurs étaient la prochlorpérazine dans le premier essai sur le nabilone, la dompéridone dans le second, et la prochlorpérazine et le métoclopramide dans deux randomisations distinctes dans l’essai sur le THC. Dans un essai dont le risque de biais n’est pas clair, le THC administré à raison de 10 mg/m2 cinq fois le jour de la chimiothérapie était supérieur à la prochlorpérazine dans le contrôle complet des nausées aiguës (RR, 20,7, 95 % IC = 17,2-36,2) et des vomissements (RR, 19,0, 95 % IC = 13,7-26,3). Un autre essai a rapporté de meilleurs scores de gravité des nausées pour le nabilone par rapport à la dompéridone (1,5 contre 2,5 sur une échelle de 0 à 3 [aucun à pire]) (p = 0,01). L’essai le plus important et le plus récent de cette revue a comparé le THC à la proclorperzine et n’a trouvé aucun avantage par rapport au contrôle des vomissements (RR, 1,0, 95 % IC = 0,85-1,17).

Littérature primaire

Une recherche supplémentaire dans la littérature primaire depuis l’étude de Whiting et al. (2015) n’a pas permis d’identifier d’autres études. La littérature primaire a ensuite été recherchée dans le but de trouver des études sur les cannabinoïdes par rapport aux antiémétiques plus largement utilisés. Un essai mené en 2007 a examiné une thérapie à base de cannabinoïdes par rapport à la génération actuelle d’antiémétiques antagonistes de la sérotonine, par opposition aux antagonistes des récepteurs D2 de la dopamine utilisés dans les essais précédents. Cette étude, menée sur 64 patients, a évalué l’ondansétron, antiémétique fréquemment utilisé, par rapport au dronabinol, et l’association des deux en cas de nausées et de vomissements retardés provoqués par la chimiothérapie (Meiri et al., 2007). Les deux agents sont apparus similaires dans leur efficacité, sans que l’association n’apporte de bénéfice supplémentaire. Par conséquent, le cannabinoïde s’est à nouveau avéré aussi efficace que l’antiémétique standard actuel dans cette enquête plus récente.

Discussion des résultats

Les préparations orales de THC nabilone et dronabinol sont disponibles depuis plus de 30 ans pour le traitement des nausées et vomissements provoqués par la chimiothérapie (Grotenhermen et Müller-Vahl, 2012). Elles se sont toutes deux révélées supérieures au placebo et équivalentes aux antiémétiques disponibles au moment où les premiers essais ont été menés. Une enquête plus récente suggère que le dronabinol est équivalent à l’ondansétron pour les nausées et vomissements retardés, bien qu’aucune comparaison avec les inhibiteurs de la neurokinine 1 actuellement plus largement utilisés n’ait été effectuée. Lors des premiers essais, les patients ont signalé une préférence pour les cannabinoïdes par rapport aux agents disponibles. Malgré l’abondance de rapports anecdotiques sur les avantages du cannabis végétal, inhalé ou ingéré par voie orale, en tant que traitement efficace contre les nausées et les vomissements provoqués par la chimiothérapie, il n’existe pas d’essais randomisés de bonne qualité sur cette option. Cela est dû, en partie, aux obstacles existants à l’étude des avantages thérapeutiques potentiels de la plante de cannabis. Aucun des essais examinés n’a non plus étudié l’efficacité du cannabidiol ou du cannabis enrichi en cannabidiol dans le traitement des nausées et des vomissements provoqués par la chimiothérapie. De telles informations sont fréquemment demandées par les patients qui cherchent à contrôler les nausées et vomissements induits par la chimiothérapie sans les effets psychoactifs des préparations à base de THC. La résolution de cette lacune identifiée en matière de recherche pourrait être une priorité de recherche future.

CONCLUSION

Il existe des preuves concluantes que les cannabinoïdes oraux sont des antiémétiques efficaces dans le traitement des nausées et des vomissements induits par la chimiothérapie.

Cannabis, anorexie et perte de poids

L’anorexie et la perte de poids sont des effets secondaires courants de nombreuses maladies, en particulier du cancer. Et avant la disponibilité d’une thérapie antirétrovirale hautement active, le syndrome de dépérissement était une manifestation clinique fréquente chez les patients atteints d’une infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) et du syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA) avancé. Les indications du dronabinol ont été élargies en 1992 pour inclure le traitement de l’anorexie associée à la perte de poids chez les patients atteints du sida (OIM, 1999, p. 156).

Le cannabis ou les cannabinoïdes sont-ils un traitement efficace contre l’anorexie et la perte de poids associées au VIH/SIDA, au syndrome d’anorexie-cachexie associé au cancer et à l’anorexie nerveuse ?

Syndrome de dépérissement du SIDA

Examens systématiques Deux examens systématiques de bonne qualité ont porté sur des essais portant sur les thérapies à base de cannabinoïdes chez des patients atteints du VIH/sida. Quatre essais contrôlés randomisés impliquant 255 patients ont été évalués par Whiting et al. (2015), qui ont décrit tous les essais comme étant à haut risque de biais (ROB) pour des raisons non précisées.5 Les quatre études comprenaient le dronabinol, l’une d’entre elles examinant également le cannabis inhalé. Trois essais étaient contrôlés par placebo, et un autre utilisait l’acétate de mégestrol, un agent progestatif, comme comparateur. Les auteurs de l’étude ont conclu que certaines données suggéraient que les cannabinoïdes étaient efficaces pour la prise de poids chez les personnes séropositives. Une deuxième revue systématique s’est concentrée sur la morbidité et la mortalité dans le cadre du VIH/sida comme résultats principaux, avec les changements d’appétit et de poids comme paramètres secondaires (Lutge et al., 2013). Sept ECR menés entre 1993 et 2009 ont été inclus dans l’analyse qualitative. Les essais ont comparé le dronabinol ou le cannabis inhalé avec un placebo ou entre eux. Dans une étude, le poids des individus a augmenté significativement plus (p < 0,01) à des doses plus élevées de cannabis (3,9 % de THC) et de dronabinol (10 mg) qu’à des doses plus faibles. Dans un deuxième essai, le poids médian a augmenté de 3,0 kg (p = 0,021) avec le cannabis inhalé (3,5 %) et de 3,2 kg (p = 0,004) avec le dronabinol (2,5 mg) par rapport à un placebo (augmentation de 1,1 kg sur une exposition de 21 jours). Dans une étude portant sur 88 patients évaluables, le groupe dronabinol a gagné en moyenne 0,1 kg, tandis que les receveurs du placebo ont perdu en moyenne 0,4 kg (p = 0,14). La proportion de patients ayant gagné au moins 2 kg était la même dans les deux groupes. Lors de l’étude, la majeure partie de la prise de poids se situait dans le compartiment adipeux. Les modifications de l’appétit, de la nourriture et de l’apport calorique n’ont été jugées évaluables dans aucune des études. Ces chercheurs ont conclu que les preuves de l’efficacité et de la sécurité du cannabis et des cannabinoïdes sont insuffisantes pour soutenir l’utilité du traitement de l’anorexie associée au sida.

Littérature primaire Le comité n’a pas identifié de littérature primaire de bonne qualité faisant état du cannabis ou des cannabinoïdes comme traitements efficaces contre le syndrome de dépérissement dû au SIDA, publiée après la période de collecte des données de la dernière revue systématique de bonne ou de moyenne qualité publiée sur la question de recherche. Ceci est largement dû à la quasi-disparition du syndrome depuis que des thérapies antirétrovirales efficaces sont devenues disponibles au milieu des années 1990.

Syndrome d’anorexie-cachexie associé au cancer

Examens systématiques Le comité n’a pas identifié d’examen systématique de bonne ou de juste qualité faisant état du cannabis ou des cannabinoïdes comme traitements efficaces du syndrome d’anorexie-cachexie associé au cancer.

Littérature primaire Un essai multicentrique de phase III, randomisé, en double aveugle et contrôlé par placebo a été mené par le groupe d’étude Cannabis-In-Cachexia chez des patients atteints du syndrome d’anorexie-cachexie lié au cancer (Strasser et al., 2006). Les patients atteints d’un cancer avancé et ayant perdu plus de 5 % de leur poids sur une période de 6 mois ont été randomisés 2:2:1 pour recevoir un traitement à base d’extrait de cannabis (standardisé à 2,5 mg de THC et 1,0 mg de cannabidiol), de THC 2,5 mg ou d’un placebo deux fois par jour pendant 6 semaines. L’appétit, l’humeur et les nausées étaient surveillés quotidiennement. La qualité de vie liée au cancer et la toxicité liée aux cannabinoïdes ont également été surveillées. Seuls 164 des 243 patients qui ont été randomisés ont terminé l’essai. Une analyse en intention de traitement n’a révélé aucune différence entre les groupes en termes d’appétit, de qualité de vie ou de toxicité. Une augmentation de l’appétit a été signalée par 73 % des patients ayant reçu un extrait de cannabis, 58 % du groupe THC et 69 % des patients ayant reçu un placebo. Le recrutement a été arrêté prématurément par le comité d’examen des données, car il était jugé peu probable que des différences apparaissent entre les groupes de traitement. Les résultats de cette étude renforcent les résultats d’un essai antérieur portant sur le dronabinol, l’acétate de mégestrol ou la combinaison de ces deux substances chez 469 patients atteints d’un cancer avancé ayant perdu l’appétit et plus de 2,5 kg au cours des deux mois précédents (Jatoi et al., 2002). L’acétate de mégestrol était supérieur au dronabinol pour l’amélioration de l’appétit et du poids, la thérapie combinée ne conférant aucun avantage supplémentaire. Soixante-quinze pour cent des personnes ayant reçu du mégestrol ont signalé une amélioration de l’appétit, contre 49 % de celles ayant reçu du dronabinol (p = 0,0001). Parmi ceux qui ont reçu la combinaison, 66 % ont signalé une amélioration. Une prise de poids supérieure ou égale à 10 % par rapport à leur niveau de référence à un moment donné au cours de l’essai a été signalée par 11 % des personnes ayant reçu le Megestrol, contre 3 % des personnes ayant reçu le Dronabinol (p = 0,02). Le groupe combiné a enregistré une prise de poids de 8 %. Ces résultats confirment un essai de conception similaire qui a été mené chez des patients atteints du syndrome de dépérissement dû au SIDA (Timpone et al., 1997).

Anorexie nerveuse

Examens systématiques Le comité n’a pas identifié d’examen systématique de bonne ou de juste qualité faisant état du cannabis médical comme traitement efficace contre l’anorexie mentale.

Littérature primaire Les interventions pharmacologiques dans le traitement de l’anorexie nerveuse n’ont pas été prometteuses jusqu’à présent. Andries et ses collaborateurs (2014) ont mené un essai prospectif, randomisé, en double aveugle, contrôlé et croisé, sur 24 femmes atteintes d’anorexie nerveuse depuis au moins 5 ans, suivant une thérapie psychiatrique et somatique, en hospitalisation ou en consultation externe. En plus de leur psychothérapie et de leurs interventions nutritionnelles habituelles, les participantes ont reçu du dronabinol 2,5 mg deux fois par jour pendant 4 semaines et un placebo correspondant pendant 4 semaines, répartis au hasard entre deux séquences de traitement (dronabinol/placebo ou placebo/dronabinol). Le principal résultat était la variation de poids évaluée chaque semaine. Le résultat secondaire était la modification des scores de l’Inventaire des troubles alimentaires 2 (EDI-2). Les participants ont eu une prise de poids significative de 1,00 kg (IC 95% = 0,40-1,62) pendant le traitement au dronabinol et de 0,34 kg (IC 95% = -0,14-0,82) pendant le placebo (p = 0,03). Aucune différence statistiquement différente dans les changements de score EDI-2 n’a été observée pendant le traitement au dronabinol ou au placebo, ce qui suggère qu’il n’y a pas eu d’effet réel sur les traits d’attitude et de comportement des participants liés aux troubles alimentaires. Les auteurs ont reconnu la petite taille de l’échantillon et la courte durée d’exposition, ainsi que les effets psychogéniques potentiels, mais ils ont conclu que le dronabinol à faible dose est une thérapie palliative adjuvante sûre dans un sous-groupe hautement sélectionné de femmes souffrant d’anorexie nerveuse et souffrant de sous-alimentation chronique.

Discussion des résultats

Il existe des preuves que les cannabinoïdes oraux peuvent augmenter le poids chez les patients atteints du syndrome de dépérissement associé au VIH et d’anorexie mentale. Aucun bénéfice n’a été démontré dans le syndrome d’anorexie-cachexie associé au cancer. Les études ont généralement été de petite envergure et de courte durée et n’ont peut-être pas permis d’étudier la dose optimale du cannabinoïde. Dans une étude menée auprès de patients séropositifs, le dronabinol et le cannabis inhalé ont tous deux augmenté le poids de manière significative par rapport au dronabinol sous placebo. On a longtemps estimé que le cannabis avait un effet orexigène, en augmentant la consommation de nourriture (Abel, 1975). De petites études menées en milieu résidentiel dans les années 1980 ont montré que le cannabis inhalé augmentait l’apport calorique de 40 %, la plus grande partie de l’augmentation se produisant sous forme de collation et non pendant les repas (Foltin et al., 1988). Par conséquent, les résultats des essais cliniques sur l’émaciation liée au sida et le syndrome d’anorexie-cachexie associé au cancer, qui ont démontré un impact faible ou nul sur l’appétit et le poids, étaient quelque peu inattendus. On pourrait supposer que peut-être d’autres composants de la plante en plus du THC pourraient contribuer à l’effet du cannabis sur l’appétit et la consommation alimentaire. Aucun essai contrôlé randomisé n’a été mené pour étudier l’effet du cannabis d’origine végétale sur l’appétit et le poids, le poids étant le principal critère d’évaluation. Cela est dû, en partie, aux obstacles existants à l’étude du bénéfice thérapeutique potentiel de la plante de cannabis.

CONCLUSION

Il existe peu de preuves que le cannabis et les cannabinoïdes oraux sont efficaces pour augmenter l’appétit et diminuer la perte de poids associée au VIH/SIDA.

Il n’y a pas suffisamment de preuves pour soutenir ou réfuter la conclusion selon laquelle les cannabinoïdes sont un traitement efficace du syndrome d’anorexie-cachexie et de l’anorexie nerveuse associés au cancer.

Cannabis et syndrome du côlon irritable

Le syndrome du côlon irritable (SCI) est un trouble gastro-intestinal courant, généralement associé à des symptômes de crampes abdominales et à des modifications des habitudes de défécation. Le syndrome du côlon irritable est classé en quatre types selon les types de selles : SII avec diarrhée, SII avec constipation, SII mixte et SII non classifié (NIDDK, 2015). Environ 11 % de la population mondiale souffre d’au moins un type de ce trouble (Canavan et al., 2014).

Les récepteurs de cannabinoïdes de type 1 (CB1) sont présents dans la muqueuse et les couches neuromusculaires du côlon ; ils sont également exprimés dans les plasmocytes et influencent l’inflammation des muqueuses (Wright et al., 2005). Dans les modèles animaux, les endocannabinoïdes agissant sur les récepteurs CB1 inhibent le transit gastrique et intestinal et la propulsion du côlon (Pinto et al., 2002). Des études menées sur des volontaires sains ont montré des effets sur la motilité gastrique et la motilité du côlon (Esfandyari et al., 2006). Ainsi, les cannabinoïdes ont un potentiel d’effet thérapeutique chez les patients atteints de SII (Wong et al., 2012).

Le cannabis ou les cannabinoïdes sont-ils un traitement efficace contre les symptômes du syndrome du côlon irritable ?

Examens systématiques

La commission n’a pas identifié d’étude systématique de bonne ou de juste qualité faisant état du cannabis médical comme traitement efficace des symptômes du syndrome du côlon irritable.

Littérature primaire

Nous avons identifié un seul essai pertinent (Wong et al., 2012) évaluant le dronabinol chez des patients atteints du syndrome du côlon irritable avec diarrhée (IBS-D). Cet essai à faible risque de biais a recruté 36 patients âgés de 18 à 69 ans atteints du SII-D. Les patients ont été randomisés pour recevoir 2,5 mg de dronabinol BID6 (n = 10), 5 mg de dronabinol BID (n = 13) ou un placebo (n = 13) pendant 2 jours. Aucun effet global du traitement au dronabinol sur le transit gastrique, intestinal ou colique, tel que mesuré par radioscintigraphie, n’a été détecté.

Discussion des résultats

Un seul petit essai n’a révélé aucun effet de deux doses de dronabinol sur le transit gastro-intestinal. La qualité des preuves de l’absence d’effet sur le syndrome du côlon irritable est insuffisante compte tenu de la courte durée du traitement, de la petite taille de l’échantillon, du suivi à court terme et de l’absence de résultats rapportés par les patients. Des essais qui évaluent les effets des cannabinoïdes sur les résultats rapportés par les patients sont nécessaires pour mieux comprendre les effets cliniques chez les patients atteints du SII.

CONCLUSION

Il n’y a pas suffisamment de preuves pour soutenir ou réfuter la conclusion selon laquelle le dronabinol est un traitement efficace des symptômes du syndrome du côlon irritable.

Cannabis et épilepsie

L’épilepsie fait référence à un spectre de troubles neurologiques chroniques dans lesquels des groupes de neurones dans le cerveau émettent parfois des signaux anormaux et provoquent des crises (NINDS, 2016a). L’épilepsie touche environ 2,75 millions d’Américains, de tous âges et de toutes origines ethniques (NINDS, 2016a). Bien qu’il existe actuellement de nombreux médicaments antiépileptiques sur le marché, environ un tiers des personnes atteintes d’épilepsie continueront à avoir des crises même lorsqu’elles sont traitées (Mohanraj et Brodie, 2006). Le THC et le CBD peuvent tous deux prévenir les crises dans les modèles animaux (Devinsky et al., 2014).

Le cannabis ou les cannabinoïdes sont-ils un traitement efficace contre les symptômes de l’épilepsie ?

Examens systématiques

Nous avons identifié deux revues systématiques d’essais randomisés évaluant l’efficacité du cannabis ou des cannabinoïdes, utilisés en monothérapie ou en complément d’autres thérapies, pour réduire la fréquence des crises chez les personnes épileptiques. Gloss et Vickrey (2014) ont publié une revue systématique des essais contrôlés randomisés. Ils ont identifié quatre rapports (dont un résumé de conférence et une lettre à l’éditeur) d’essais de cannabinoïdes, qu’ils ont tous jugés de mauvaise qualité. Ensemble, les essais ont inclus un total de 48 patients. Le principal résultat préspécifié de l’étude systématique était l’absence de crises pendant 12 mois ou trois fois l’intervalle sans crise le plus long. Aucun des quatre essais n’a évalué ce paramètre. En conséquence, Gloss et Vickrey ont affirmé qu’aucune conclusion fiable ne pouvait être tirée concernant l’efficacité des cannabinoïdes pour l’épilepsie.

Koppel et al (2014) ont publié une revue systématique de qualité. Ils n’ont identifié aucun essai randomisé de haute qualité et ont conclu que les données existantes étaient insuffisantes pour soutenir ou réfuter l’efficacité des cannabinoïdes pour réduire la fréquence des crises.

Littérature primaire

Nous avons identifié deux séries de cas faisant état de l’expérience de patients traités au cannabidiol pour l’épilepsie qui ont été publiées à la suite des revues systématiques décrites ci-dessus. La première était un programme ouvert d’accès élargi au cannabidiol oral sans groupe de contrôle concurrent chez des patients atteints d’épilepsie infantile grave et réfractaire, mené dans 11 centres d’épilepsie aux États-Unis et rapporté par Devinsky et al. (2016) et par Rosenberg et al. (2015). Devinsky et ses collaborateurs (2016) ont fait état de 162 patients âgés de 1 à 30 ans ; Rosenberg et ses collaborateurs (2015) ont fait état de 137 de ces patients. La fréquence mensuelle médiane des crises motrices était de 30,0 (intervalle interquartile [IQR] 11,0-96,0) au départ et de 15,8 (IQR 5,6-57,6) sur la période de traitement de 12 semaines. La réduction médiane des crises motrices pendant le traitement au cannabidiol dans cette série de cas non contrôlés était de 36,5 % (IQR 0-64,7).

Tzadok et al. (2016) ont fait état de l’expérience non contrôlée de cliniques pédiatriques israéliennes traitant 74 enfants et adolescents atteints d’épilepsie réfractaire avec une formulation orale de cannabidiol et de tétrahydrocannabinol dans un rapport 20:1 pendant 6 mois en moyenne. Il n’y a pas eu de groupe témoin concomitant. Par rapport à la situation initiale, 18 % des enfants ont vu la fréquence des crises diminuer de 75 à 100 %, 34 % ont vu leur nombre diminuer de 50 à 75 %, 12 % ont vu leur nombre diminuer de 25 à 50 %, 26 % ont vu leur nombre diminuer de moins de 25 % et 7 % ont vu leurs crises s’aggraver, ce qui a entraîné l’arrêt du traitement par cannabinoïdes.

L’absence d’un groupe témoin placebo simultané et le potentiel de régression vers la moyenne qui en résulte, ainsi que d’autres sources de biais, réduisent considérablement la force des conclusions qui peuvent être tirées des expériences rapportées par Devinsky et al. (2016), Rosenberg et al. (2015) et Tzadok et al. (2016) sur l’efficacité des cannabinoïdes pour l’épilepsie. Des essais randomisés sur l’efficacité du cannabidiol pour différentes formes d’épilepsie ont été réalisés7, mais leurs résultats n’ont pas encore été publiés au moment de la rédaction du présent rapport.

Discussion des résultats

Des revues systématiques récentes n’ont pas pu identifier d’essais contrôlés randomisés évaluant l’efficacité des cannabinoïdes pour le traitement de l’épilepsie. Les données cliniques actuellement disponibles consistent donc uniquement en des séries de cas non contrôlés, qui ne fournissent pas de preuves d’efficacité de haute qualité. Des essais randomisés sur l’efficacité du cannabidiol pour différentes formes d’épilepsie ont été réalisés et sont en attente de publication.

CONCLUSION

Il n’y a pas suffisamment de preuves pour soutenir ou réfuter la conclusion selon laquelle les cannabinoïdes sont un traitement efficace de l’épilepsie.

Cannabis et spasticité

La spasticité est définie comme un désordre du contrôle sensorimoteur résultant d’une lésion du motoneurone supérieur, se présentant sous la forme d’une activation involontaire intermittente ou soutenue des muscles (Pandyan et al., 2005). Elle survient chez certains patients atteints de maladies neurologiques chroniques telles que la sclérose en plaques (SEP) et la paraplégie due à une lésion de la moelle épinière. Des études récentes ont montré que certaines personnes atteintes de SEP recherchent des thérapies alternatives, notamment le cannabis, pour traiter les symptômes associés à la SEP (Zajicek et al., 2012). Le cannabis ou les cannabinoïdes sont-ils un traitement efficace de la spasticité associée à la sclérose en plaques ou aux lésions de la moelle épinière ?

Examens systématiques

Nous avons identifié deux revues systématiques récentes qui ont évalué l’efficacité du cannabis ou des cannabinoïdes dans le traitement de la spasticité musculaire chez les patients atteints de SEP ou de paraplégie due à une lésion de la moelle épinière : la revue systématique de Whiting et al. (2015) qui a examiné les preuves d’une large gamme d’utilisations médicales du cannabis ou des cannabinoïdes et la revue systématique de Koppel et al. (2014) qui s’est concentrée plus étroitement sur les conditions neurologiques. Les deux revues systématiques n’ont examiné que des essais randomisés et contrôlés par placebo. Whiting et al. (2015) ont exclu de leur analyse primaire les essais qui n’utilisaient pas un plan de groupe parallèle (c’est-à-dire qu’ils ont exclu les essais croisés) et ont procédé à une mise en commun quantitative des résultats. En revanche, Koppel et al. (2014) ont inclus des essais croisés mais n’ont pas procédé à une mise en commun quantitative des résultats.

Whiting et al. (2015) ont recherché des études examinant l’efficacité des cannabinoïdes pour la spasticité due à la SEP ou à la paraplégie. Ils ont identifié 11 études qui incluaient des patients atteints de SEP et 3 qui incluaient des patients atteints de paraplégie causée par une lésion de la moelle épinière. Aucune des études menées sur des patients atteints de paraplégie causée par une lésion de la moelle épinière n’a été rapportée sous forme d’article complet ou ne comportait suffisamment de données pour permettre de les inclure dans des estimations groupées. Whiting et al. (2015) ont rapporté que dans leur analyse regroupée de trois essais chez des patients atteints de SEP, les nabiximols et le nabilone ont été associés à un changement moyen (c’est-à-dire une amélioration) de l’évaluation de la spasticité évalué par une échelle d’évaluation numérique de -0,76 (IC à 95% = -1,38 à -0,14) sur une échelle de 0 à 10 qui était statistiquement plus grande que pour le placebo. Ils ont en outre déclaré n’avoir trouvé aucune preuve de différence selon le type de cannabinoïde (c’est-à-dire nabiximols contre nabilone). Whiting et ses collaborateurs (2015) ont également indiqué que les chances regroupées d’amélioration rapportées par les patients sur un score global d’impression de changement étaient plus grandes avec les nabiximols qu’avec le placebo (OR, 1,44, 95 % IC = 1,07-1,94).

L’étude de Koppel et al. (2014) s’est limitée à la spasticité due à la sclérose en plaques. Leurs conclusions étaient largement en accord avec les conclusions correspondantes de l’étude de Whiting et al. (2015). En particulier, Koppel et al. (2014) ont conclu que chez les patients atteints de SEP, les nabiximols et le THC administré par voie orale sont "probablement efficaces" pour réduire les scores de spasticité déclarés par les patients et que l’extrait de cannabis oral est "établi comme efficace pour réduire les scores de spasticité déclarés par les patients" (Koppel et al., 2014, p. 1558).

Une échelle couramment utilisée pour évaluer la spasticité est l’échelle d’Ashworth (Ashworth, 1964). Cependant, cette échelle a été critiquée comme étant peu fiable, insensible au bénéfice thérapeutique et ne reflétant que la résistance passive au mouvement et non les autres caractéristiques de la spasticité (Pandyan et al., 1999 ; Wade et al., 2010). En outre, aucune différence minimale importante dans l’échelle d’Ashworth n’a été établie. Whiting et al. (2015) ont calculé une mesure commune de l’amélioration sur l’échelle d’Ashworth par rapport au placebo sur la base de cinq essais de conception de groupes parallèles. Ils ont rapporté que les nabiximols, le dronabinol et le THC/CBD par voie orale étaient associés à une amélioration moyenne numériquement plus importante sur l’échelle d’Ashworth qu’avec un placebo, mais que cette différence n’était pas statistiquement significative. Cette conclusion est largement en accord avec les conclusions correspondantes de Koppel et al. (2014), qui ont notamment conclu que les nabiximols, l’extrait de cannabis oral et le THC administré par voie orale sont "probablement inefficaces" pour réduire les mesures objectives de la spasticité à court terme (6-15 semaines), bien que l’extrait de cannabis oral et le THC administré par voie orale soient "peut-être efficaces" pour les mesures objectives à 1 an.

Littérature primaire

Un autre essai croisé contrôlé par placebo sur les nabiximols pour le traitement de la spasticité chez les patients atteints de SEP a été publié après la période couverte par les revues systématiques de Whiting et Koppel (Leocani et al., 2015). Cette étude a randomisé 44 patients mais n’en a analysé que 34 en raison d’exclusions et d’abandons post-randomisation. Ces exclusions et abandons post-randomisation réduisent la force des preuves fournies par cette étude. Les mesures de la spasticité rapportées par les patients n’ont pas été évaluées. Après 4 semaines de traitement, la réponse sur l’échelle d’Ashworth modifiée (définie comme une amélioration d’au moins 20 %) était plus fréquente dans le groupe THC/CBD (50 %) que dans le groupe placebo (23,5 %), p = 0,041.

Discussion des résultats

D’après les résultats d’essais contrôlés randomisés inclus dans des revues systématiques, un extrait de cannabis oral, des nabiximols et du THC administré par voie orale sont probablement efficaces pour réduire les scores de spasticité déclarés par les patients atteints de SEP. L’effet semble être modeste, comme le montre une réduction moyenne de 0,76 unité sur une échelle de 0 à 10. Ces agents n’ont pas démontré de manière cohérente un bénéfice sur les indices de spasticité mesurés par les cliniciens, comme l’échelle d’Ashworth modifiée, chez les patients atteints de SEP. Étant donné le manque d’articles publiés rapportant les résultats d’essais menés chez des patients souffrant de spasticité due à une lésion de la moelle épinière, il n’y a pas suffisamment de preuves pour conclure que les cannabinoïdes sont efficaces pour traiter la spasticité dans cette population.

CONCLUSION

Il existe des preuves substantielles que les cannabinoïdes oraux sont un traitement efficace pour améliorer les symptômes de spasticité de la sclérose en plaques signalés par les patients, mais des preuves limitées d’un effet sur la spasticité mesurée par les cliniciens.

Il n’y a pas suffisamment de preuves pour soutenir ou réfuter la conclusion selon laquelle les cannabinoïdes sont un traitement efficace de la spasticité chez les patients atteints de paralysie due à une lésion de la moelle épinière.

Cannabis et sydrome de la Tourette

Le syndrome de la Tourette est un trouble neurologique caractérisé par des mouvements ou des vocalisations sporadiques communément appelés "tics" (NINDS, 2014). Bien qu’il n’existe actuellement aucun remède pour le syndrome de la Tourette, des efforts récents ont permis d’étudier si le cannabis pouvait être efficace pour réduire les symptômes communément associés à ce trouble (Koppel et al., 2014).

Le cannabis ou les cannabinoïdes sont-ils un traitement efficace pour les symptômes associés au syndrome de la Tourette ?

Examens systématiques

Nous avons identifié deux revues systématiques de bonne qualité (Koppel et al., 2014 ; Whiting et al., 2015) qui ont évalué le cannabis médical pour le syndrome de la Tourette. Les deux revues de bonne qualité ont identifié les mêmes essais, et nous nous concentrons sur la revue la plus récente de Whiting et al. (2015). Les deux ECR (quatre rapports), menés par le même groupe de recherche (Müller-Vahl et al., 2001, 2002, 2003a,b), ont comparé des capsules de THC (dose maximale de 10 mg par jour) à un placebo chez 36 patients atteints du syndrome de la Tourette. La gravité du tic, évaluée par de multiples mesures, et les résultats cliniques globaux ont été améliorés grâce aux capsules de THC. Sur une échelle de gravité de 0 à 6, les symptômes ont été améliorés de moins de 1 point. Ces résultats ont été évalués à 2 jours (essai à risque de biais non clair) et à 6 semaines (essai à risque de biais élevé). Aucun des deux essais ne décrivait adéquatement la randomisation ou la dissimulation des allocations, et l’essai de 6 semaines a été jugé à haut risque de biais pour des données de résultats incomplètes.

Littérature primaire

Le comité n’a pas identifié de littérature primaire de bonne qualité qui fasse état du cannabis médical comme traitement efficace du syndrome de la Tourette, et qui ait été publiée après la période de collecte des données de la dernière revue systématique de bonne ou de juste qualité publiée sur la question de la recherche.

Discussion des résultats

Aucun lien clair n’a été établi entre les symptômes du syndrome de la Tourette et les sites ou le mécanisme d’action des cannabinoïdes. Cependant, des rapports de cas ont suggéré que le cannabis peut réduire les tics et que les effets thérapeutiques du cannabis pourraient être dus aux propriétés anxiolytiques de la marijuana plutôt qu’à un effet antitic spécifique (Hemming et Yellowlees, 1993 ; Sandyk et Awerbuch, 1988). Deux petits essais (évalués comme étant de qualité moyenne à médiocre) fournissent des preuves limitées des effets thérapeutiques des capsules de THC sur la gravité des tics et les résultats cliniques globaux.

CONCLUSION

Il existe peu de preuves que les gélules de THC constituent un traitement efficace pour améliorer les symptômes du syndrome de la Tourette.

Cannabis et sclérose latérale amyotrophique

La sclérose latérale amyotrophique (SLA) est une maladie neurodégénérative qui affecte les motoneurones de la moelle épinière, du tronc cérébral et du cortex moteur, et qui aboutit à une paralysie complète (Rossi et al., 2010). La pathogenèse de la SLA reste incertaine, mais on pense que la maladie résulte de l’interaction d’un certain nombre de mécanismes, notamment l’accumulation de neurofilaments, l’excitotoxicité, le stress oxydatif et la neuroinflammation (Redler et Dokholyan, 2012), qui peuvent tous être soumis à la manipulation du système endocannabinoïde et des récepteurs cannabinoïdes. Le cannabis ou les cannabinoïdes sont-ils un traitement efficace pour les symptômes associés à la sclérose latérale amyotrophique ?

Examens systématiques

Le comité n’a pas identifié d’étude systématique de bonne ou de juste qualité qui fasse état du cannabis médical comme traitement efficace des symptômes associés à la sclérose latérale amyotrophique. Littérature primaire

Sur la base de la pathogenèse proposée et de rapports anecdotiques sur les avantages symptomatiques de l’utilisation du cannabis chez les patients atteints de SLA, deux petits essais du dronabinol ont été menés. Dans une étude croisée randomisée et en double aveugle, 19 patients atteints de SLA ont été traités avec des doses de dronabinol de 2,5 à 10 mg par jour pendant 4 semaines (Gelinas et al., 2002). Les participants ont noté une amélioration de l’appétit et du sommeil, mais pas de crampes ni de fasiculations (contractions musculaires involontaires). La deuxième étude a recruté 27 patients atteints de SLA qui présentaient des crampes modérées à sévères (supérieures à 4 sur une échelle visuelle analogique de 0 à 10) dans le cadre d’un essai randomisé en double aveugle de 5 mg de dronabinol deux fois par jour ou d’un placebo, chacun administré pendant deux semaines avec une période d’élimination de deux semaines (Weber et al., 2010). Le critère d’évaluation principal était un changement de l’intensité des crampes, les critères d’évaluation secondaires étant le nombre de crampes, l’intensité des fasciculations, la qualité de vie, le sommeil, l’appétit et la dépression. Aucune différence entre le dronabinol et le placebo n’a été observée dans aucun des paramètres. Les chercheurs ont rapporté que le dronabinol était très bien toléré et ont émis l’hypothèse que la dose de dronabinol était peut-être trop faible, tout en suggérant qu’un effet de report dans le plan croisé a pu masquer toute différence entre les groupes de traitement. La taille de l’échantillon était trop petite pour que l’on puisse discerner autre chose qu’un effet important.

Discussion des résultats

Deux petites études ont examiné l’effet du dronabinol sur les symptômes associés à la SLA. Bien qu’il n’y ait eu aucune différence par rapport au placebo dans les deux essais, la taille des échantillons était petite, la durée des études était courte et la dose de dronabinol était peut-être trop faible pour établir une quelconque activité. L’effet du cannabis n’a pas été étudié.

CONCLUSION

Il n’y a pas suffisamment de preuves que les cannabinoïdes sont un traitement efficace des symptômes associés à la sclérose latérale amyotrophique.

Cannabis et maladie de Huntington

La maladie de Huntington se caractérise par une chorée (mouvements anormaux et involontaires) ainsi que par un déclin cognitif et des troubles psychiatriques (Armstrong et Miyasaki, 2012). L’aggravation de la chorée a un impact significatif sur la qualité de vie des patients. La pathophysiologie et les bases neurochimiques de la maladie de Huntington sont incomplètement comprises. Les essais de neuroprotection portent souvent sur des agents susceptibles de diminuer le stress oxydatif ou les modifications glutamatergiques liées au stress excitotoxique. Certaines données précliniques et des preuves cliniques limitées suggèrent que les modifications du système endocannabinoïde peuvent être liées à la physiopathologie de la maladie de Huntington (Pazos et al., 2008 ; van Laere et al., 2010).

Le cannabis ou les cannabinoïdes sont-ils un traitement efficace pour la fonction motrice et les performances cognitives associées à la maladie de Huntington ?

Examens systématiques

La revue systématique de l’Académie américaine de neurologie comprend deux études sur la maladie de Huntington (Koppel et al., 2014). Un essai pilote croisé, randomisé, en double aveugle et contrôlé par placebo a examiné le nabilone à raison de 1 ou 2 mg par jour pendant 5 semaines, suivi d’un placebo chez 22 patients présentant des symptômes de la maladie de Huntington (Curtis et al., 2009). Vingt-deux autres patients ont été randomisés pour recevoir le placebo suivi du nabilone. Le critère d’évaluation principal était le score moteur total de l’échelle unifiée de classification de la maladie de Huntington (UHDRS). Les critères d’évaluation secondaires comprenaient la chorée, les performances cognitives et les changements psychiatriques mesurés avec le même instrument. Aucune différence significative dans le score moteur total n’a été observée chez les 37 patients évaluables (différence de traitement, 0,86, IC à 95 % = -1,8-3,52), un changement d’un point étant considéré comme cliniquement significatif. Une amélioration du sous-scriptum de la chorée a été constatée avec le nabilone (différence de traitement, 1,68, IC à 95 % = 0,44-2,92). Il n’y a pas de différence entre les traitements pour la cognition, mais il y a des preuves d’une amélioration des deux mesures de résultats neuropsychiatriques dans l’évaluation comportementale du bras nabilone (4,01, 95 % IC = -0,11-8,13) et l’inventaire neuropsychiatrique (6,43, 95 % IC = 0,2-12,66). Le faible effet estimé du traitement avec de larges intervalles de confiance réduit le niveau de preuve de l’efficacité du nabilone dans cette étude pilote. Toutefois, sur la base de cet essai, la directive de l’Académie américaine de neurologie a conclu que "le nabilone améliore peut-être modestement la chorée de la maladie de Huntington" (Armstrong et Miyasaki, 2012, p. 601). La deuxième étude incluse dans la revue systématique était un essai de moindre qualité, randomisé, en double aveugle et contrôlé par placebo, portant sur 15 patients et examinant l’effet des capsules de cannabidiol à une dose de 10 mg/kg/jour en deux doses divisées (Consroe et al., 1991). Les critères d’évaluation de cette étude impliquant des patients atteints de la maladie de Huntington qui ne prenaient pas de neuroleptiques étaient la gravité de la chorée, les limitations fonctionnelles et les effets secondaires. Aucune différence statistiquement significative n’a été constatée entre le cannabidiol et le placebo, bien que l’American Academy of Neurology ait considéré que l’étude était insuffisante.

Littérature primaire

Le comité n’a identifié aucune littérature primaire de bonne qualité faisant état de cannabis médical comme traitement efficace contre les baisses de la fonction motrice et des performances cognitives associées à la maladie de Huntington, qui ait été publiée après la période de collecte des données de la dernière revue systématique de bonne ou de moyenne qualité traitant de cette question de recherche.

Discussion des résultats

Deux petites études ont examiné le bénéfice potentiel des cannabinoïdes chez les patients atteints de la maladie de Huntington. Bien que le nabilone semble avoir un certain bénéfice potentiel sur la chorée, le cannabidiol semble égaler le placebo dans l’amélioration des symptômes. Les deux études étaient de courte durée et probablement sous-exploitées en raison de la petite taille de leurs échantillons. Le cannabis n’a pas été étudié dans la maladie de Huntington.

CONCLUSION

Il n’y a pas suffisamment de preuves pour soutenir ou réfuter la conclusion selon laquelle les cannabinoïdes oraux constituent un traitement efficace contre la chorée et certains symptômes neuropsychiatriques associés à la maladie de Huntington.

Cannabis et maladie de Parkinson

La maladie de Parkinson est un trouble du système moteur attribué à la perte de cellules cérébrales productrices de dopamine. Elle se caractérise cliniquement par des tremblements, une rigidité, une bradykinésie (lenteur des mouvements) et des troubles de l’équilibre et de la coordination (PDF, 2016a). On estime que 60 000 Américains sont diagnostiqués chaque année avec ce trouble (PDF, 2016b).

Bien que la maladie soit progressive et sans remède, il existe des médicaments qui peuvent améliorer certains des symptômes associés. Bien que la lévodopa ait démontré son efficacité pour traiter les symptômes de la maladie de Parkinson, son utilisation à long terme est associée au développement d’effets secondaires, en particulier des dyskinésies (mouvements involontaires) (NINDS, 2015). Des preuves suggèrent que le système endocannabinoïde joue un rôle significatif dans certains processus neurodégénératifs (Krishnan et al., 2009) ; il pourrait donc être utile de déterminer l’efficacité des cannabinoïdes dans le traitement des symptômes des maladies neurodégénératives.

Le cannabis ou les cannabinoïdes sont-ils un traitement efficace pour les symptômes du système moteur associés à la maladie de Parkinson ou à la dyskinésie induite par le lévodopa ?

Examens systématiques

L’étude systématique du cannabis dans certains troubles neurologiques (Koppel et al., 2014) a identifié deux essais de thérapies à base de cannabinoïdes chez des patients souffrant de dyskinésies induites par le lévodopa. Dix-neuf patients présentant une dyskinésie induite par le lévodopa supérieure ou égale à 2, telle que déterminée par les questions 32-34 de l’échelle unifiée de la maladie de Parkinson (UPDRS), ont été randomisés dans un essai croisé en double aveugle, contrôlé par placebo, pour recevoir des capsules de Cannador (contenant 2,5 mg de THC et 1,25 mg de CBD) à une dose maximale de 0,25 mg/kg de THC par jour ou un placebo (Carroll et al., 2004). Le principal critère d’évaluation était l’effet du traitement sur le score de dyskinésie de l’UPDRS. Les paramètres secondaires comprenaient l’impact de la dyskinésie sur la fonction, les indicateurs physiopathologiques de la dyskinésie, la durée de la dyskinésie, la qualité de vie, le sommeil, la douleur et la gravité globale de la maladie de Parkinson. L’effet global du traitement était de +0,52, ce qui indique une aggravation avec Cannador, bien que cette aggravation ne soit pas statistiquement significative (p = 0,09). Aucun effet n’a été observé sur les résultats secondaires. Bien qu’il y ait eu plus d’effets indésirables sur le médicament que sur le placebo, les chercheurs ont estimé que le traitement était bien toléré. L’étude avait une puissance statistique limitée pour détecter autre chose qu’un effet important du traitement en raison de la petite taille de l’échantillon. La deuxième étude incluse dans la revue systématique était un essai croisé de faible qualité, randomisé, en double aveugle et contrôlé par placebo, encore plus petit, impliquant sept patients atteints de la maladie de Parkinson qui présentaient une dyskinésie stable induite par le lévodopa pendant 25 à 50 % de la journée (Sieradzan et al., 2001). Le nabilone dosé à 0,03 mg/kg ou un placebo a été administré 12 heures et 1 heure avant la lévodopa à une dose de 200 mg. Le principal critère d’évaluation était l’incapacité totale de dyskinésie, mesurée à l’aide de l’échelle d’incapacité de dyskinésie de Rush.8 Le score médian de dyskinésie totale après traitement par la lévodopa et le nabilone était de 17 (intervalle 11-25), contre 22 (intervalle 16-26) après l’administration de la lévodopa et du placebo (p < 0,05). Les actions antiparkinsoniennes de la lévodopa n’ont pas été réduites par le prétraitement au nabilone. Bien que les auteurs aient déclaré que "le nabilone a réduit de manière significative la dyskinésie totale induite par la lévodopa par rapport au placebo" (Sieradzan et al., 2001, p. 2109), le fait que les résultats aient été obtenus par seulement sept patients ne recevant que deux doses réduit clairement la possibilité de tirer une conclusion aussi enthousiaste. Koppel conclut que l’extrait de cannabis oral "est probablement inefficace pour traiter les dyskinésies induites par le lévodopa" (Koppel et al., 2014, p. 1560).

Littérature primaire

Les capsules de cannabidiol ont été évaluées dans le cadre d’un essai randomisé, en double aveugle et contrôlé par placebo, mené auprès de 21 patients atteints de la maladie de Parkinson (Chagas et al., 2014). L’étude était un essai exploratoire visant à évaluer l’effet du CBD dans la maladie de Parkinson au niveau mondial avec l’UPDRS et le Questionnaire sur la maladie de Parkinson-39 (PDQ-39) utilisé pour évaluer le fonctionnement et le bien-être général. Les éventuels effets indésirables du CBD ont été évalués à l’aide d’une échelle d’évaluation des effets secondaires. Les données de base ont été recueillies une semaine avant le début du traitement par le CBD à 75 mg/jour ou 300 mg/jour ou par un placebo, et les mêmes évaluations ont été répétées pendant la sixième et dernière semaine de l’essai. Aucune différence statistiquement significative n’a été observée dans l’UPDRS entre les trois groupes de l’étude. Une différence statistiquement significative dans la variation entre l’évaluation de base et l’évaluation finale a été constatée dans le score global PDQ-39 entre le placebo (6,50 ± 8,48) et le CBD 300 mg/jour (25,57 ± 16,30) (p = 0,034), ce qui suggère qu’il pourrait y avoir un effet possible du CBD sur l’amélioration de la qualité de vie.

Une étude observationnelle ouverte portant sur 22 patients atteints de la maladie de Parkinson et fréquentant une clinique de troubles moteurs dans un centre médical tertiaire a permis de recueillir des données avant et 30 minutes après que les patients aient fumé 0,5 gramme de cannabis (Lotan et al., 2014). Les instruments utilisés comprenaient l’UPDRS, l’échelle de douleur de McGill et une enquête sur l’efficacité subjective et les effets indésirables du cannabis. En outre, l’effet du cannabis sur les symptômes moteurs a été évalué par deux évaluateurs. Les enquêteurs ont constaté que le score total des symptômes moteurs sur l’UPDRS s’est amélioré de 33,1 (± 13,8) à 23,2 (± 10,5) (p < 0,001). Les sous-catégories de l’UPDRS qui ont montré une amélioration statistiquement significative comprennent les tremblements, la rigidité et la bradykinésie. La douleur et le sommeil ont également été améliorés après avoir fumé du cannabis. Les résultats de cette étude observationnelle de faible qualité ont incité les chercheurs à proposer que leurs conclusions soient confirmées dans le cadre d’un essai plus vaste, plus long, randomisé, en double aveugle et contrôlé par placebo.

Discussion des résultats

De petits essais de préparations orales de cannabinoïdes n’ont démontré aucun avantage par rapport à un placebo dans l’amélioration des effets secondaires de la maladie de Parkinson. Un essai de sept patients sur le nabilone a suggéré qu’il améliorait la dyskinésie associée au traitement par la lévodopa, mais la taille de l’échantillon limite l’interprétation des données. Une étude d’observation du cannabis inhalé a montré une amélioration des résultats, mais l’absence d’un groupe de contrôle et la petite taille de l’échantillon sont des limites.

CONCLUSION

Il n’existe pas suffisamment de preuves que les cannabinoïdes constituent un traitement efficace des symptômes du système moteur associés à la maladie de Parkinson ou à la dyskinésie induite par la lévodopa.

Cannabis et dystonie

La dystonie est un trouble caractérisé par des contractions musculaires soutenues ou répétitives qui entraînent des postures fixes anormales ou des mouvements de torsion répétitifs (NINDS, 2016b). La dystonie cervicale idiopathique est la cause la plus fréquente de dystonie focale.

Les agents pharmacologiques oraux sont généralement inefficaces, les injections répétées de toxine botulique étant le traitement actuel le plus efficace. Les mécanismes physiopathologiques de la dystonie sont mal compris, mais, comme dans d’autres troubles du mouvement hyperkinétique, une sous-activité des régions de sortie des ganglions de la base peut être impliquée. La stimulation des récepteurs cannabinoïdes a été postulée comme un moyen de réduire la dystonie (Zadikoff et al., 2011). Des rapports anecdotiques ont suggéré que le cannabis pourrait soulager les symptômes associés à la dystonie (Uribe Roca et al., 2005). Dans une étude pilote ouverte préliminaire de 1986 dans laquelle cinq patients souffrant de troubles du mouvement dystonique ont reçu du cannabidiol, des améliorations liées à la dose ont été observées chez les cinq patients (Consroe et al., 1986).

Le cannabis ou les cannabinoïdes sont-ils un traitement efficace contre la dystonie ?

Examens systématiques

La revue systématique de l’Académie américaine de neurologie (Koppel et al., 2014) a identifié une étude qui a examiné l’effet du dronabinol sur la dystonie cervicale. L’examen a décrit l’étude comme étant insuffisamment puissante pour détecter toute différence entre le dronabinol et le placebo. Au total, neuf patientes souffrant de dystonie cervicale ont été randomisées pour recevoir 15 mg de dronabinol par jour ou un placebo dans le cadre d’un essai croisé de 8 semaines (Zadikoff et al., 2011). La principale mesure des résultats a été le changement du sous-core de la partie A de l’échelle d’évaluation du torticolis spasmodique occidental de Toronto (TWSTRS) au début et à la fin de chaque phase de traitement de trois semaines. Le dronabinol n’a pas eu d’effet statistiquement significatif sur la dystonie par rapport au placebo, comme le montre le TWSTRS-A (p = 0,24).

Littérature primaire

Quinze patients avec un diagnostic clinique de dystonie primaire ont reçu une dose unique de nabilone ou de placebo (0,03 mg/kg au milligramme entier le plus proche) le jour de l’étude (Fox et al., 2002). La principale mesure du résultat était la partie de l’échelle de mouvement de la dystonie de Burke-Fahn-Marsden qui porte sur la dystonie primaire. Le traitement au nabilone n’a pas entraîné de réduction significative du score total de l’échelle de mouvement de la dystonie par rapport au placebo (p > 0,05).

Discussion des résultats

Deux petits essais de dronabinol et de nabilone n’ont pas réussi à démontrer un bénéfice significatif des cannabinoïdes dans l’amélioration de la dystonie par rapport au placebo. Le cannabis n’a pas été étudié dans le traitement de la dystonie.

CONCLUSION

Il n’y a pas suffisamment de preuves pour soutenir ou réfuter la conclusion selon laquelle le nabilone et le dronabinol sont un traitement efficace de la dystonie.

Cannabis et Dementia

La démence se caractérise par un déclin de la cognition qui affecte généralement de multiples domaines cognitifs tels que la mémoire, le langage, la fonction exécutive et la fonction motrice perceptive (NIH, 2013).

La maladie d’Alzheimer, la démence vasculaire et la maladie de Parkinson avec démence sont trois troubles démentiels importants (NIA, n.d.). Les symptômes comportementaux et psychologiques, notamment l’agitation, l’agressivité et le refus de s’alimenter, sont courants aux stades plus avancés de la démence. Ces symptômes provoquent une détresse chez le patient et les soignants et peuvent précipiter le placement du patient dans un établissement de soins. Les traitements actuels de la démence (par exemple, les inhibiteurs de la cholinestérase) n’ont que des effets modestes, et les traitements des troubles du comportement tels que les médicaments antipsychotiques ont à la fois des avantages modestes et des effets indésirables importants (Krishnan et al., 2009).

Les récepteurs CB1 sont présents dans tout le système nerveux central, et le système cannabinoïde endogène est considéré comme important dans la régulation de la transmission synaptique (Baker et al., 2003), un processus qui est perturbé chez les patients atteints de démence. L’accumulation de preuves suggère que les cannabinoïdes peuvent avoir des effets neuroprotecteurs (Grundy, 2002 ; Hampson et al., 1998 ; Shen et Thayer, 1998). Cette compréhension croissante du système cannabinoïde endogène, ainsi que les effets anxiolytiques et stimulants de l’appétit des cannabinoïdes, justifient l’étude de cette substance chez les patients atteints de démence.

Le cannabis ou les cannabinoïdes sont-ils un traitement efficace pour les symptômes associés à la démence ?

Examens systématiques

Nous avons identifié deux revues systématiques de bonne qualité (Krishnan et al., 2009 ; van den Elsen et al., 2014) qui ont évalué le cannabis pour la démence. Les deux revues ont identifié les deux mêmes ECR, qui ont fait l’objet d’une synthèse qualitative. Un petit essai croisé randomisé (Volicer et al., 1997) a évalué le dronabinol chez 15 patients hospitalisés souffrant probablement de la maladie d’Alzheimer, qui avaient des changements de comportement et refusaient de s’alimenter. Les patients ont été randomisés pour recevoir du dronabinol (2,5 mg deux fois par jour) pendant 6 semaines et un placebo pendant 6 semaines. Les données de cet essai présentant un risque élevé de biais ont été présentées de telle manière qu’elles ne pouvaient pas être extraites pour être analysées par les auteurs de la revue systématique. Les auteurs de l’étude primaire ont rapporté : une augmentation du poids pendant les 12 semaines, quel que soit l’ordre de traitement (dronabinol, 7,0 [ET 1,5] livres, et placebo, 4,6 [ET 1. 3] livres, pendant les 6 premières semaines) ; une diminution des troubles du comportement pendant le traitement par le dronabinol, un effet qui a persisté chez les patients traités d’abord par le dronabinol, puis par le placebo ; une diminution des scores d’effets négatifs dans les deux groupes pendant les 12 semaines, plus marquée avec le dronabinol qu’avec le placebo ; et aucun événement indésirable grave attribué au dronabinol, bien qu’un patient ait eu une crise d’épilepsie après la première dose. Une autre étude pilote ouverte (Walther et al., 2006), qui a évalué les effets du dronabinol sur l’agitation nocturne chez six patients atteints de démence grave, ne répondait pas aux critères d’éligibilité pour l’examen de Krishnan et al. (2009).

Littérature primaire

Nous avons identifié un ECR de bonne qualité qui a évalué le THC chez 50 patients atteints de la maladie d’Alzheimer, de démence vasculaire ou mixte et de symptômes neuropsychiatriques (van den Elsen et al., 2015). L’administration de 1,5 mg de THC trois fois par jour pendant trois semaines n’a pas amélioré les symptômes neuropsychiatriques globaux, l’agitation, la qualité de vie ou les activités de la vie quotidienne par rapport à un placebo. Bien que l’étude ait recruté moins de la moitié de l’échantillon prévu, les auteurs ont estimé qu’il n’y avait que 5 % de chances que le recrutement d’un plus grand nombre de participants ait eu un effet cliniquement important sur les symptômes neuropsychiatriques.

Discussion des résultats

Les auteurs de la revue systématique Cochrane de bonne qualité ont conclu que la "revue ne trouve aucune preuve que les cannabinoïdes sont efficaces pour améliorer le comportement perturbé dans la démence ou le traitement d’autres symptômes de la démence" (Krishnan et al., 2009, p. 8). Par la suite, un ECR de bonne qualité plus important n’a trouvé aucun bénéfice à une faible dose de THC. Nous convenons que les preuves sont limitées en raison du petit nombre de patients inscrits, des limites de la conception de l’étude et des rapports, et des effets incohérents. Les preuves limitées actuelles ne soutiennent pas un effet thérapeutique des cannabinoïdes.

CONCLUSION

Il existe des preuves limitées que les cannabinoïdes sont des traitements inefficaces pour améliorer les symptômes associés à la démence.

Cannabis et glaucome

Le glaucome est l’une des principales causes de cécité aux États-Unis (Clinique Mayo, 2015). Ce trouble est caractérisé par un groupe de conditions oculaires qui peuvent produire des dommages au nerf optique et entraîner une perte de vision. Ces dommages sont souvent causés par une pression intraoculaire anormalement élevée (NEI, n.d.). La pression intraoculaire élevée étant un facteur de risque majeur connu et contrôlable (Prum et al., 2016, p. 52), la plupart des traitements ont été conçus pour la réduire. La recherche suggère que les cannabinoïdes pourraient être un traitement efficace pour réduire la pression dans l’œil (Tomida et al., 2007).

Le cannabis ou les cannabinoïdes sont-ils un traitement efficace contre le glaucome ?

Examens systématiques

Nous avons identifié une revue systématique de bonne qualité (Whiting et al., 2015) qui a évalué le cannabis médical pour le traitement du glaucome. Cette revue a identifié un seul essai croisé randomisé (six participants) chez des patients atteints de glaucome. L’essai comparait le THC (5 mg en spray oromucosal), le cannabidiol (20 mg en spray oromucosal), le cannabidiol en spray (40 mg en spray oromucosal) et un placebo, en examinant la pression intra-oculaire par intermittence jusqu’à 12 heures après le traitement. Une pression intraoculaire élevée est l’un des critères de diagnostic du glaucome, et la réduction de la pression intraoculaire est un objectif des traitements du glaucome (Prum et al., 2016). L’essai a été évalué comme un risque de biais "peu clair". Aucune différence de pression intraoculaire n’a été constatée entre le placebo et les cannabinoïdes.

Littérature primaire

Le comité n’a pas identifié de littérature primaire de bonne qualité qui fasse état du cannabis médical comme traitement efficace des symptômes du glaucome et qui ait été publiée après la période de collecte des données de la dernière revue systématique de bonne ou de moyenne qualité publiée sur la question de la recherche.

Discussion des résultats

Une pression intraoculaire plus basse est une cible clé pour les traitements du glaucome. Des études non randomisées sur des volontaires sains et des patients atteints de glaucome ont montré des réductions à court terme de la pression intraoculaire grâce à des gouttes ophtalmiques orales et topiques et à des cannabinoïdes intraveineux, ce qui suggère un bénéfice thérapeutique potentiel (IOM, 1999, pp. 174-175). Une revue systémique de bonne qualité a identifié un seul petit essai qui n’a trouvé aucun effet de deux cannabinoïdes, donnés en spray oromucosal, sur la pression intraoculaire (Whiting et al., 2015). La qualité des preuves permettant de conclure à l’absence d’effet est limitée. Toutefois, pour être efficaces, les traitements visant à réduire la pression intraoculaire doivent entraîner une réduction continue plutôt que transitoire de la pression intraoculaire. À ce jour, les études montrant des effets positifs n’ont montré qu’un bénéfice à court terme sur la pression intraoculaire (en heures), ce qui suggère un potentiel limité pour les cannabinoïdes dans le traitement du glaucome.

CONCLUSION

Il existe peu de preuves que les cannabinoïdes constituent un traitement inefficace pour améliorer la pression intraoculaire associée au glaucome.

Cannabis et traumatisme crânien ou hémorragie intracrânienne

Un traumatisme crânien est une lésion cérébrale acquise qui peut résulter d’un coup soudain ou violent à la tête (NINDS, 2016c). Les traumatismes crâniens représentent environ 30 % de tous les décès dus à des blessures aux États-Unis (CDC, 2016). L’hémorragie intracrânienne (ICH), saignement qui se produit à l’intérieur du crâne, est une complication courante de la tuberculose, qui est associée à un pronostic plus défavorable de la blessure (Bullock, 2000 ; CDC, 2015). Il existe un petit nombre de publications faisant état des effets neuroprotecteurs des analogues de cannabinoïdes dans les études précliniques sur les traumatismes crâniens (Mechoulam et al., 2002) ainsi que dans les études d’observation chez l’homme (Di Napoli et al., 2016 ; Nguyen et al., 2014).

Le cannabis ou les cannabinoïdes constituent-ils un traitement ou une prévention efficace des lésions cérébrales traumatiques ou des hémorragies intracrâniennes ?

Examens systématiques

Le comité n’a pas identifié de revue systématique de bonne ou de juste qualité qui évalue l’efficacité des cannabinoïdes comme traitement ou prévention des traumatismes crâniens ou des hémorragies intracrâniennes.

Littérature primaire

Deux études d’observation de qualité moyenne à élevée ont été trouvées dans la littérature. Une étude (n = 446) a examiné la présentation et les résultats de la tuberculose chez les patients avec et sans test sanguin positif au THC (Nguyen et al., 2014). Les patients qui étaient positifs pour le THC avaient plus de chances de survivre à la tuberculose que ceux qui étaient négatifs pour le THC (OR, 0,224, 95 % IC = 0,051-0,991). Les auteurs ont utilisé une analyse de régression pour tenir compte des variables confusionnelles (par exemple, l’âge, l’alcool, le score abrégé de la blessure, le score de gravité de la blessure, le mécanisme de la blessure, le sexe et l’origine ethnique). Dans la seule autre étude d’observation qui a examiné l’association entre la consommation de cannabis et les résultats cérébraux, une étude portant sur des patients souffrant d’hémorragies intracrâniennes (n = 725) a montré que les individus ayant un test positif de consommation de cannabis ont obtenu de meilleurs résultats primaires sur l’échelle de Rankin modifiée9 (OR commun ajusté, 0,544, 95 % IC = 0,330-0,895) (Di Napoli et al., 2016). Dans leur analyse, les auteurs ont ajusté les variables confondantes dont on sait qu’elles sont associées à de plus mauvais résultats ICH, notamment l’âge, le sexe, l’échelle de coma de Glasgow comme variables continues et l’utilisation d’anticoagulants.

Discussion des résultats

Les deux études évoquées ci-dessus (Di Napoli et al., 2016 ; Nguyen et al., 2014) fournissent des preuves très modestes que la consommation de cannabis peut améliorer les résultats après une TBI ou une ICH. Toutefois, des études observationnelles plus concluantes ou des essais contrôlés randomisés seront nécessaires avant de pouvoir tirer des conclusions sur l’effet neuroprotecteur des cannabinoïdes dans les populations cliniques.

CONCLUSION

Il existe peu de preuves d’une association statistique entre les cannabinoïdes et de meilleurs résultats (c’est-à-dire mortalité, invalidité) après une lésion cérébrale traumatique ou une hémorragie intracrânienne.

Cannabis thérapeutique contre l’addiction et la toxicomanie

La toxicomanie a été définie comme un trouble chronique récurrent qui se caractérise par le désir compulsif de rechercher et de consommer des drogues avec un contrôle altéré de la consommation malgré les conséquences négatives (Prud’homme et al., 2015).

On a constaté que le système endocannabinoïde influence l’acquisition et le maintien des comportements de recherche de drogue, probablement par son rôle dans la récompense et la plasticité du cerveau (Gardner, 2005 ; Heifets et Castillo, 2009). En outre, en laboratoire, on a constaté que le dronabinol administré par voie orale réduisait les symptômes de sevrage chez les consommateurs de cannabis qui ne recherchaient pas de traitement pour réduire leur consommation (Budney et al., 2007 ; Haney et al., 2004) et on peut donc s’attendre à ce qu’il soit utile comme substitut pour aider à atteindre et à maintenir l’abstinence de cannabis.

Le cannabis ou les cannabinoïdes sont-ils un traitement efficace pour parvenir à l’abstinence de substances addictives ?

Examens systématiques

Nous avons identifié deux études publiées récemment qui ont examiné des essais randomisés évaluant les effets du cannabis ou des cannabinoïdes sur la consommation de drogues créant une dépendance, y compris le cannabis : une étude systématique de Marshall et al. (2014) et une étude complète de Prud’homme et al. (2015).

L’étude de Marshall et al. (2014) est une revue systématique de haute qualité des essais randomisés et quasi-randomisés évaluant l’efficacité des thérapies médicamenteuses spécifiques à la dépendance au cannabis. Ils ont identifié deux essais portant sur le THC : l’un publié par Levin et al. (2011), portant sur le dronabinol, et l’autre publié par Allsop et al. (2014), portant sur les nabiximols.

L’essai de Levin et al. (2011) était un essai randomisé en double aveugle, contrôlé par placebo, qui assignait aux adultes dépendants du cannabis de recevoir du dronabinol (n = 79) ou un placebo (n = 77) pendant 8 semaines, suivies d’une période de sevrage de 2 semaines. Les deux groupes ont reçu une thérapie individuelle hebdomadaire ainsi qu’une thérapie d’amélioration de la motivation. La rétention dans le programme de traitement à la fin de la phase de maintien était de 77 % dans le groupe dronabinol et de 61 % dans le groupe placebo (valeur p pour la différence entre les groupes = 0,02). Les symptômes de sevrage ont diminué plus rapidement dans le groupe dronabinol que dans le groupe placebo (p = 0,02). Cependant, le résultat principal, la proportion de participants ayant atteint 2 semaines consécutives d’abstinence aux semaines 7 et 8, était de 17,7 % dans le groupe dronabinol et de 15,6 % dans le groupe placebo, qui n’étaient pas statistiquement différents les uns des autres (p = 0,69).

L’essai d’Allsop et al. (2014) était randomisé, contrôlé par placebo et en double aveugle, et il a recruté des adultes cherchant à suivre un traitement contre la dépendance au cannabis. Les sujets étaient des patients qui ont été hospitalisés pendant 9 jours et qui ont reçu un régime de 6 jours de nabiximols ou de spray oromucosal (n = 27) ou un placebo correspondant (n = 24) ainsi que des interventions psychosociales standardisées. Le principal résultat a été une modification de l’échelle de sevrage du cannabis, qui est une échelle à 19 points mesurant la gravité des symptômes de sevrage sur une échelle de Likert à 11 points pour les 24 heures précédentes. Au cours de la période de traitement de 6 jours, les sujets du groupe nabiximols ont signalé une réduction moyenne de 66 % de l’échelle de sevrage du cannabis par rapport au niveau de base, tandis que les patients du groupe placebo ont signalé une augmentation moyenne de 52 % de l’échelle de sevrage du cannabis (valeur p pour la différence entre les groupes = 0,01). Le temps médian entre la sortie de l’hôpital et la rechute dans la consommation de cannabis était de 15 jours (IC à 95 % = 3,55-26,45) dans le groupe nabiximols et de 6 jours (IC à 95 % = 0-27,12) dans le groupe placebo. La différence entre ces temps n’était pas statistiquement significative (valeur p pour la différence entre les groupes = 0,81).

Sur la base des essais de Levin et al. (2011) et d’Allsop et al. (2014), Marshall et al. (2014) ont conclu qu’il existait des preuves de qualité modérée que les utilisateurs de préparations à base de THC avaient plus de chances de terminer le traitement que ceux ayant reçu un placebo (RR, 1,29, IC à 95 % = 1,08-1,55). Toutefois, l’étude systématique a également conclu que, sur la base de ces deux essais, les préparations de THC étudiées n’étaient pas associées à une probabilité accrue d’abstinence ou à une plus grande réduction de la consommation de cannabis qu’un placebo.

L’étude de Prud’homme et al. (2015) est une revue exhaustive qui a examiné de manière générale les preuves des effets du cannabidiol sur les comportements de dépendance. Le seul essai randomisé évaluant le rôle du cannabis dans la réduction de la consommation d’une substance addictive a été publié par Morgan et al. (2013). Il s’agissait d’un essai pilote contrôlé par placebo, dans le cadre duquel des fumeurs de cigarettes souhaitant arrêter de fumer ont été randomisés pour recevoir 400 µg de cannabidiol inhalé (n = 12) ou un placebo inhalé (n = 12) pendant une semaine. Les participants ont reçu pour instruction d’utiliser l’inhalateur lorsqu’ils ressentaient l’envie de fumer. La réduction du nombre de cigarettes fumées par semaine a été plus importante dans le groupe cannabidiol que dans le groupe placebo, bien que la différence ne soit pas statistiquement significative (p = 0,054). Les taux d’abstinence n’ont pas été rapportés.

Littérature primaire

Le comité n’a pas identifié de littérature primaire de bonne qualité qui fasse état du cannabis médical comme traitement efficace pour la réduction de la consommation de substances addictives et qui ait été publiée après la période de collecte des données de la dernière revue systématique de bonne ou de juste qualité publiée sur la question de la recherche.

Discussion des résultats

Sur la base des revues systématiques, aucun des deux essais évaluant l’efficacité d’un cannabinoïde pour atteindre ou maintenir l’abstinence du cannabis n’a montré un effet statistiquement significatif. Cependant, étant donné le nombre limité d’études et leur petite taille, leurs conclusions n’excluent pas définitivement l’existence d’un effet. La seule étude examinant l’efficacité d’un cannabinoïde dans le sevrage tabagique est une étude pilote qui n’a pas examiné les taux d’abstinence. Son efficacité pour le sevrage tabagique n’a donc pas été évaluée de manière approfondie.

CONCLUSION

Il n’existe pas de preuves pour soutenir ou réfuter la conclusion selon laquelle les cannabinoïdes constituent un traitement efficace pour parvenir à l’abstinence dans l’utilisation de substances créant une dépendance.

Cannabis et traitement de l’anxiété

Les troubles anxieux ont en commun des caractéristiques de peur et d’anxiété excessives qui induisent des symptômes psychologiques et physiques pouvant causer une détresse importante ou interférer avec le fonctionnement social, professionnel et d’autres domaines (APA, 2013). Au cours d’une année donnée, on estime que 18 % de la population adulte américaine souffrira de symptômes associés à un trouble anxieux (NIMH, n.d.). Étant donné le rôle du système endocannabinoïde dans la régulation de l’humeur, le comité a décidé d’explorer la relation entre l’anxiété et le cannabis.

Le cannabis ou les cannabinoïdes sont-ils un traitement efficace pour l’amélioration des symptômes d’anxiété ?

Examens systématiques

L’étude de Whiting et al. (2015) est la plus récente étude de bonne qualité. Cette revue a identifié un essai randomisé avec un risque élevé de biais qui a comparé une dose unique de 600 mg de cannabidiol à un placebo chez 24 participants souffrant de troubles d’anxiété sociale généralisée. Le cannabidiol a été associé à une plus grande amélioration du facteur d’anxiété sur une échelle d’humeur visuelle analogique de 100 points (différence moyenne par rapport à la ligne de base -16,52, p = 0,01) par rapport à un placebo au cours d’un test simulé de prise de parole en public. Quatre autres essais contrôlés randomisés (232 participants) ont recruté des patients souffrant de douleurs chroniques et ont fait état de symptômes d’anxiété. Les cannabinoïdes étudiés étaient les suivants : dronabinol, 10-20 mg par jour ; nabilone, dose maximale de 2 mg par jour ; et nabiximols, dose maximale de 4-48 pulvérisations par jour. Les résultats ont été évalués de 8 heures à 6 semaines après la randomisation ; trois des quatre essais ont été jugés comme présentant un risque élevé de biais. Ces essais ont suggéré un bénéfice à court terme plus important avec les cannabinoïdes qu’avec un placebo sur les symptômes d’anxiété auto-déclarés.

Littérature primaire

Le comité n’a pas identifié de littérature primaire de bonne qualité qui fasse état du cannabis médical comme traitement efficace pour l’amélioration des symptômes d’anxiété et qui ait été publiée après la période de collecte des données de la dernière revue systématique de bonne ou de moyenne qualité publiée sur la question de recherche.

Discussion des résultats

Il existe peu de preuves que le cannabidiol améliore les symptômes d’anxiété, tels qu’évalués par un test d’élocution en public, chez les patients souffrant de troubles d’anxiété sociale. Ces résultats positifs sont limités par des faiblesses dans la conception de l’étude (par exemple, une description inadéquate de la randomisation et de la dissimulation de l’attribution), une dose unique de CBD et une applicabilité incertaine aux patients souffrant d’autres troubles anxieux. Des preuves limitées suggèrent également des bénéfices à court terme chez les patients souffrant de douleurs chroniques et de symptômes d’anxiété associés. En revanche, des études d’observation ont mis en évidence des preuves modérées selon lesquelles la consommation quotidienne de cannabis est associée à une augmentation des symptômes d’anxiété et une forte consommation de cannabis est associée à un trouble de phobie sociale (voir chapitre 12).

CONCLUSION

Il existe peu de preuves que le cannabidiol soit un traitement efficace pour l’amélioration des symptômes d’anxiété, comme l’a évalué un test de prise de parole en public, chez les personnes souffrant de troubles d’anxiété sociale.

Cannabis et traitement de la dépression

La dépression est l’un des troubles de santé mentale les plus courants dans le pays (ADAA, 2016). Parmi les nombreux troubles dépressifs qui existent (par exemple, trouble dépressif persistant, trouble dépressif majeur, trouble dysphorique prémenstruel), il existe des caractéristiques symptomatiques communes de sentiments de tristesse, de vide ou d’humeur irritable, accompagnés de changements somatiques et cognitifs qui affectent la capacité de fonctionnement de l’individu (APA, 2013, p. 155). Le système endocannabinoïde est connu pour jouer un rôle dans la régulation de l’humeur (NIDA, 2015, p. 9) ; le comité a donc décidé d’explorer l’association entre la consommation de cannabis et les troubles ou symptômes dépressifs.

Le cannabis ou les cannabinoïdes sont-ils un traitement efficace pour réduire les symptômes dépressifs ?

Examens systématiques

L’étude de Whiting et al. (2015) est la plus récente étude de bonne qualité. Aucun ECR n’a été identifié qui évalue spécifiquement le cannabis chez les patients souffrant de troubles dépressifs. Cinq ECR (634 participants) ont recruté des patients souffrant d’autres affections (douleur chronique ou sclérose en plaques avec spasticité) et ont fait état de symptômes dépressifs. Une seule étude a fait état de symptômes dépressifs au départ ; les symptômes étaient légers. Les nabiximols (n = 3 ; dose maximale comprise entre 4 et 48 doses/jour), le dronabinol (10 mg et 20 mg par jour) et les capsules de nabilone (maximum de 8 mg) ont été comparés à un placebo ; le nabilone a également été comparé à la dihydrocodéine. Les résultats ont été évalués entre 8 heures et 9 semaines après la randomisation. Trois des cinq essais ont été jugés comme présentant un risque élevé de biais et les deux autres comme présentant un risque peu clair. Trois études (nabiximols, dronabinol) n’ont montré aucun effet en utilisant des échelles de symptômes validées. Une étude qui a évalué trois doses de nabiximols a constaté une augmentation des symptômes dépressifs à la dose la plus élevée (11-14 pulvérisations par jour), mais aucune différence par rapport au placebo à des doses plus faibles. La comparaison entre le nabilone et le dihydrocodone n’a montré aucune différence dans les symptômes de dépression.

Littérature primaire

Le comité n’a pas identifié de littérature primaire de bonne qualité qui fasse état du cannabis médical comme traitement efficace pour réduire les symptômes dépressifs et qui ait été publiée après la période de collecte des données de la dernière revue systématique de bonne ou de moyenne qualité publiée sur la question de recherche.

Discussion des résultats

Bien que les patients déclarent utiliser des cannabinoïdes pour la dépression, notre recherche d’une revue systématique de bonne qualité n’a pas permis d’identifier d’ECR évaluant les effets du cannabis médical chez les patients souffrant de troubles dépressifs. Les essais réalisés sur des patients souffrant de douleurs chroniques ou de sclérose en plaques et présentant des symptômes dépressifs de base incertains n’ont pas montré d’effet. Il n’existe pas de données d’essais portant sur les effets des cannabinoïdes pour les troubles dépressifs majeurs.

Dans le chapitre 12 (Santé mentale), le comité examine les preuves épidémiologiques pour étudier l’association entre la consommation de cannabis et le développement de troubles dépressifs ainsi que l’impact de la consommation de cannabis sur l’évolution ou les symptômes du trouble.

CONCLUSION

Il existe peu de preuves que les nabiximols, le dronabinol et le nabilone sont des traitements inefficaces pour la réduction des symptômes dépressifs chez les personnes souffrant de douleurs chroniques ou de sclérose en plaques.

Cannabis et traitement des troubles du sommeil

Les troubles du sommeil peuvent être classés en grands groupes qui comprennent l’insomnie, les troubles respiratoires liés au sommeil, les parasomnies, les troubles du mouvement liés au sommeil et les troubles du rythme circadien sommeil-éveil (Sateia, 2014). Cinquante à 70 millions d’adultes aux États-Unis déclarent souffrir d’un type de trouble du sommeil (ASA, 2016). En 2010, l’insomnie a généré 5,5 millions de visites au bureau aux États-Unis (Ford et al., 2014). Certaines données suggèrent que le système endocannabinoïde pourrait jouer un rôle dans le sommeil. Le THC est associé de manière dose-dépendante aux changements dans le sommeil à ondes lentes, ce qui est essentiel pour l’apprentissage et la consolidation de la mémoire. Le cannabis peut également avoir des effets sur la latence du sommeil, en diminuant le temps d’endormissement à faible dose et en augmentant le temps d’endormissement à forte dose (Garcia et Salloum, 2015). Ainsi, les cannabinoïdes pourraient jouer un rôle dans le traitement des troubles du sommeil.

Le cannabis ou les cannabinoïdes sont-ils un traitement efficace pour améliorer les résultats du sommeil ?

Examens systématiques

L’étude de Whiting et al. (2015) est la plus récente étude de bonne qualité. Deux ECR (54 participants) ont évalué les cannabinoïdes (nabilone, dronabinol) pour le traitement des problèmes de sommeil. Un essai considéré comme présentant un risque élevé de biais, mené chez 22 patients souffrant d’apnée obstructive du sommeil, a montré un bénéfice plus important du dronabinol (dose maximale de 10 mg par jour) qu’avec un placebo sur l’indice d’apnée/hypopnée du sommeil (différence moyenne par rapport à la ligne de base -19,64, p = 0,02) à 3 semaines de suivi. Un essai croisé jugé faiblement biaisé chez 32 patients atteints de fibromyalgie a constaté des améliorations pour le nabilone 0,5 mg par jour par rapport à 10 mg d’amitriptyline dans l’insomnie (différence moyenne par rapport à la ligne de base, -3,25, 95% CI = -5,26 à -1,24) et un sommeil plus reposant (différence moyenne par rapport à la ligne de base, 0,48, 95% CI = 0,01-0,95) à 2 semaines de suivi. Bien que l’antidépresseur amitriptyline soit un traitement établi pour la fibromyalgie, il n’est pas approuvé par la FDA pour l’insomnie, et son utilisation est limitée par les effets indésirables.

Dix-neuf essais (3 231 participants) ont recruté des patients souffrant d’autres affections (douleurs chroniques ou sclérose en plaques) et ont fait état des résultats sur le plan du sommeil. Les nabiximols (13 études), les capsules de THC/CBD (2 études), le THC fumé (2 études) et le dronabinol ou le nabilone ont été comparés à un placebo. Les résultats du sommeil ont été évalués entre 2 et 15 semaines après la randomisation. Onze des 19 essais ont été jugés comme présentant un risque élevé de biais, six comme présentant un risque incertain de biais et les deux autres comme présentant un faible risque de biais. La méta-analyse a révélé que les cannabinoïdes amélioraient davantage la qualité du sommeil dans 8 essais (différence moyenne pondérée [DMP], -0,58, 95 % IC = -0,87 à -0,29) et les troubles du sommeil dans 3 essais (DMP, -0,26, 95 % IC = -0,52 à 0,00). Ces améliorations de la qualité du sommeil et des perturbations du sommeil ont été évaluées sur une échelle de 10 points et seraient considérées comme de petites améliorations. L’estimation sommaire montrant un bénéfice a été basée principalement sur des études portant sur les nabiximols.

Littérature primaire

Le comité n’a pas identifié de littérature primaire de bonne qualité qui fasse état du cannabis médical comme traitement efficace pour améliorer les résultats du sommeil et qui ait été publiée après la période de collecte des données de la dernière revue systématique de bonne ou de moyenne qualité publiée sur la question de recherche.

Discussion des résultats

Une revue systématique de haute qualité a trouvé des preuves modérées suggérant que les cannabinoïdes (principalement les nabiximols) améliorent les résultats du sommeil à court terme chez les patients souffrant de troubles du sommeil associés à l’apnée obstructive du sommeil, la fibromyalgie, la douleur chronique ou la sclérose en plaques. Cependant, l’étude unique utilisant un comparateur actif a utilisé un médicament (amitriptyline) qui est considéré comme un traitement de deuxième ligne en raison de la disponibilité de traitements plus récents et plus efficaces qui ont moins d’effets indésirables. Le comité n’a identifié aucun essai clinique évaluant les effets des cannabinoïdes chez les patients souffrant d’insomnie chronique primaire.

CONCLUSION

Il existe des preuves modérées que les cannabinoïdes, principalement les nabiximols, sont un traitement efficace pour améliorer les résultats du sommeil à court terme chez les personnes souffrant de troubles du sommeil associés au syndrome d’apnée obstructive du sommeil, à la fibromyalgie, à la douleur chronique et à la sclérose en plaques.

Cannabis et troubles de stress post-traumatique

Le syndrome de stress post-traumatique (SSPT) fait partie des troubles liés aux traumatismes et aux facteurs de stress plus larges, classés par le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, cinquième édition (DSM-V). Les critères diagnostiques du SSPT comprennent l’exposition à un événement traumatique (par exemple, une menace de mort, une blessure grave ou une violence sexuelle) et la présentation de symptômes de détresse psychologique résultant de cette exposition (par exemple, des symptômes d’intrusion, tels que des souvenirs pénibles ; l’évitement des stimuli associés à l’événement traumatique ; des altérations négatives de l’humeur et de la cognition ; des altérations de l’excitation et de la réactivité associées à l’événement traumatique ; une déficience fonctionnelle) (APA, 2013, p. 271-272). Compte tenu des effets psychoactifs connus du cannabis, le comité a décidé d’explorer l’association entre le SSPT et la consommation de cannabis.

Le cannabis ou les cannabinoïdes sont-ils un traitement efficace pour les symptômes du SSPT ?

Examens systématiques

Le comité n’a pas identifié d’étude systématique de bonne ou de juste qualité qui fasse état du cannabis médical comme traitement efficace des symptômes du SSPT.

Littérature primaire

Nous avons identifié un essai croisé randomisé en double aveugle de qualité équitable (Jetly et al., 2015) mené auprès de militaires canadiens de sexe masculin ayant des cauchemars liés à un traumatisme malgré les traitements standard du SSPT. Dix participants ont été randomisés pour recevoir soit du nabilone 0,5 mg, titré à un maximum quotidien de 3,0 mg, soit un placebo pendant 7 semaines. Après une période d’élimination de 2 semaines, les sujets ont été traités avec l’autre traitement de l’étude et suivis pendant 7 semaines supplémentaires. Les effets sur le sommeil, les cauchemars et l’état clinique global ont été évalués par les chercheurs ; le temps de sommeil et le bien-être général ont été auto-déclarés. Les cauchemars, l’état clinique global et le bien-être général ont été davantage améliorés avec le traitement au nabilone qu’avec le traitement au placebo (p < 0,05). Il n’y a eu aucun effet sur la qualité et la quantité de sommeil. L’état clinique global a été jugé très amélioré ou très amélioré pour 7 des 10 sujets pendant la période de traitement au nabilone et pour 2 des 10 sujets pendant la période de traitement au placebo.

Discussion des résultats

Un seul petit essai croisé suggère un bénéfice potentiel du cannabinoïde pharmaceutique nabilone. Cette preuve limitée s’applique surtout aux vétérans de sexe masculin et contraste avec les études non randomisées qui montrent des preuves limitées d’une association statistique entre la consommation de cannabis (formes dérivées de plantes) et l’augmentation de la gravité des symptômes de l’état de stress post-traumatique chez les personnes souffrant de ce syndrome (voir chapitre 12). Une recherche dans la littérature grise a permis d’identifier plusieurs essais contrôlés randomisés récemment lancés, qui examinent les effets nocifs et bénéfiques de la marijuana sur le syndrome de stress post-traumatique.11 Un essai examine les effets de quatre types différents de cannabis à teneur variable en THC et en CBD sur les symptômes du syndrome de stress post-traumatique chez 76 vétérans (Bonn-Miller, 2016). Un autre essai est une étude canadienne qui évalue différentes formulations de THC et de CBD chez 42 adultes souffrant de SSPT (Eades, 2016). Si ces essais sont menés à bien, ils permettront d’enrichir considérablement la base de connaissances, en élargissant la gamme des cannabinoïdes évalués et la possibilité d’examiner la cohérence des effets d’une étude à l’autre.

CONCLUSION

Il existe peu de preuves (un seul petit essai de qualité équitable) que le nabilone est efficace pour améliorer les symptômes du syndrome de stress post-traumatique.

Cannabis et traitement de la schizophrénie et autres troubles psychotiques

Les troubles du spectre de la schizophrénie et autres troubles psychotiques sont des troubles de santé mentale caractérisés par trois classes de symptômes différentes : symptômes positifs (par exemple, délires, hallucinations, ou comportement moteur désorganisé ou anormal), symptômes négatifs (par exemple, expression émotionnelle diminuée, manque d’intérêt ou de motivation à s’engager dans des contextes sociaux, troubles de la parole ou anhédonie), et cognition altérée (par exemple, pensée désorganisée) (APA, 2013, p. 87 ; NIMH, 2015). Les données disponibles suggèrent que la prévalence de la consommation de cannabis chez les personnes atteintes de schizophrénie est généralement plus élevée que dans la population générale (McLoughlin et al., 2014). Dans la plupart des études examinées ci-dessous, la schizophrénie, le trouble schizophrénique, le trouble schizo-affectif et les troubles psychotiques sont utilisés comme critères d’évaluation agrégés.

Le cannabis ou les cannabinoïdes sont-ils un traitement efficace pour les résultats de santé mentale des patients atteints de schizophrénie ou d’autres psychoses ?

Examens systématiques

Deux examens de bonne qualité (McLoughlin et al., 2014 ; Whiting et al., 2015) ont évalué les cannabinoïdes pour le traitement de la psychose. Nous nous concentrons sur l’examen de bonne qualité de Whiting et al. (2015), car il est plus actuel. Deux ECR présentant un risque élevé de biais (71 participants au total souffrant de schizophrénie ou de psychose schizophréniforme) ont comparé le cannabidiol à l’amisulpride, un antipsychotique atypique, ou à un placebo. Un essai n’a révélé aucune différence sur la santé mentale entre le CBD (dose maximale de 800 mg/jour) et l’amisulpride (dose maximale de 800 mg/jour) à 4 semaines (différence moyenne de l’échelle de notation psychiatrique brève, -0,10, IC à 95 % = -9,20-8,90) ou sur l’humeur (différence moyenne de l’échelle de notation positive et négative du syndrome, 1,0 ; IC à 95 % = -12,6-14,6). Un essai croisé n’a montré aucune différence d’effet sur l’humeur entre le CBD (dose maximale 600 mg/jour) et le placebo (différence moyenne sur l’échelle des symptômes positifs et négatifs, 1, 95 % CI = -12,60-14,60 ; échelle 30-210).

Littérature primaire

Le comité n’a pas identifié de littérature primaire de bonne qualité qui fasse état du cannabis médical comme traitement efficace pour les résultats de santé mentale des patients atteints de schizophrénie ou d’autres psychoses et qui ait été publiée après la période de collecte des données de la dernière revue systématique de bonne ou de moyenne qualité publiée sur la question de recherche.

Discussion des résultats

Des revues systématiques de bonne qualité n’ont identifié que deux petits essais, peu clairs ou à haut risque de biais, évaluant les cannabinoïdes pour le traitement de la schizophrénie. Ces études ne fournissent que des preuves limitées en raison du risque de biais, du suivi à court terme et de l’évaluation d’un seul cannabinoïde. En outre, l’essai de plus grande envergure a été conçu pour détecter un bénéfice modéré du cannabidiol par rapport à l’amisulpride, un antipsychotique, mais il n’a recruté que 60 % de l’échantillon prévu. Il n’avait donc pas la puissance statistique nécessaire pour détecter des différences faibles ou modérées entre le CBD et l’amisulpride. Dans l’ensemble, les preuves sont insuffisantes pour déterminer si le cannabidiol est un traitement efficace pour les personnes souffrant de schizophrénie ou de psychose schiophréniforme.

Au chapitre 12, le comité examine les preuves épidémiologiques pour étudier l’association entre la consommation de cannabis et le développement de la schizophrénie et d’autres psychoses, ainsi que l’impact de la consommation de cannabis sur l’évolution ou les symptômes de la maladie.

CONCLUSION

Il n’y a pas suffisamment de preuves pour soutenir ou réfuter la conclusion selon laquelle le cannabidiol est un traitement efficace pour les problèmes de santé mentale chez les personnes souffrant de schizophrénie ou de psychose schizophrénique.

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Article traduit de National Academy of Sciences 2017 "Therapeutic Effects of Cannabis and Cannabinoids"




Mots clés : phytotherapie -